第234期圣诞夜平安吗急诊知识不容

一年一度的圣诞节已至，又是苹果满天飞的时候。同时也意味着考研又近了，小编在这里献上急诊医学的考点，圣诞快乐，考研加油。

1.心肺复苏时，胸外按压的部位为胸骨中下1/3交界处，按压方式为垂直向下按压，按压频率为次/min,按压与人工呼吸之比为30:2.

2.导致ARDS间接因素有休克，严重感染，严重创伤，过量补液等，最有效的治疗措施为机械通气，其方式为PEEP或CPVP。

3.非ST段抬高的ACS的治疗要点为三抗，是抗血小板治疗，抗凝治疗，抗心肌缺血治疗。

4.急性上消化道出血病因消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉丛曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌。

5.急性中毒的治疗原则为一般治疗、清除为吸收的毒物、排除吸收的毒物、应用特效解毒药、对症治疗。

6.急性脑血管病分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，其中最常见的是脑缺血，死亡率最高的是脑梗死。

7.院前急救的三大要素是通讯、医疗、运输

8.ICU基本监护内容生命体征、脑功能、循环系统呼吸系统、肝肾功能、酸碱电解质、凝血功能。

9.休克依据病理学改变分为休克早期、休克期、休克晚期

10.急诊医疗服务体系为由院前急救、医院急诊室、重症监护病房构成的完整体系

11.心搏停止的心电图临床表现有心室颤动、实行自主心律、心室停搏

12.上消化道大量出血的常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、应激性胃黏膜病变等。非门脉高压性出血首选的止血药是去甲肾上腺素，门脉高压性出血首选的止血药是普萘洛尔。

13.诊断为ARDS应尽早进行机械通气，可改善呼吸窘迫，最佳通气方式为PEEP。

14.急性酒精中毒分为兴奋期、共济失调周期、昏迷期三个临床时期。

15.急诊医疗服务体系由院前急救、院内急救、重症监护病房组成。

16.按病因休克低血容量性休克、创伤性休克、心源性休克、过敏性休克、精神源性休克。

17.急性有机磷农药中毒的特异性解毒剂是康胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂，急性镇痛药中毒的特异性解毒剂是纳洛酮，急性亚硝酸盐中毒的特异性解毒剂是美蓝。

18.急性有机磷中毒治疗达阿托品化的判断要点为患者出现意识好转、颜面潮红、瞳孔较前扩大、心率较前增快等。

急诊医学：在急救医学的基础上，危重病医学，复苏医学，灾害学，急性中毒学，创伤学，急诊医学管理学等逐步发展，共同组成了现代急诊医学。

院前急救：事发现场的第一目击者实行的初步急救，实施急救的地点可以是家庭、公共场所、社区，野外等，施救者可以是院前急救专业人员，院前急救辅助人员，全科医生，公民或者公民本人。

反应时间：接到患者呼救信息至急救力量到达现场所需要的时间，为国际上用以衡量急救系统质量的重要指标，按照国际化惯例，失去的反应时间不超过8分钟，郊区的反应时间不超过15~30分钟。

急诊医疗服务体系EMSS：急诊医学将院前急救，医院急诊室，重症监护病房三部分组成一个完整的体系。

专科型ICU：专科建设的衍生和发展，医院或者专业特色十分明显的学科。收治某一专业分为内的危重患者。综合性ICU:跨学科，面向全院的监护病房，其任务是收治多科为重患者，医院。

院内获得性感染：入院前无感染，入院后48~72小时后发生的感染，常见获得性肺炎，血源性感染，泌尿系统感染，外科感染等等。

心肺复苏术心跳呼吸骤停后，使自主心脏自主呼吸得以恢复并积极保护脑功能的急救技术。

生存链：用来描述VF所致SCA患者复苏时间重要性的一个四环接链。包括：早期识别和启动急救医疗系统，或者联系当地急救反应系统，呼叫。早期由目击者进行CPR，早期进行电击除颤，早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。

黄金时间：发生伤病后的前四分钟。

休克：是集体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显著下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。

心源性休克：狭义上是指心脏泵血功能衰竭引起的休克综合症，见于大面积急性心肌梗死等，广义上是指各种原因所致的心脏泵功能极度衰减退，心室充盈或者射血障碍，导致心排血量锐减，多重要脏器和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合症。

精神源性休克：即神经原性休克或者中枢循环衰竭，指由于强烈的神经刺激如创伤，剧烈疼痛等，引起某些血管活性物质如缓激肽，5——羟色胺等释放增加，或者脑损伤缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓损伤交感神经传出通路被阻断，最终导致周围血管扩张，大量血瘀滞于扩张的血管中，有效循环血量突然减少而引起的休克。

MODS多器官功能障碍综合征：是指机体在经受严重损害如严重疾病，外伤，手术，感染等之后，同时或者序贯性发生两个或者以上急性器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。

SIRS全身性炎性反应综合征：当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程。

ARDS急性呼吸窘迫综合症：由于肺外或者肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发以急性高通透性肺水肿和进行性缺氧为临床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常见类型，也是急性肺损伤（ALI）的病情发展结局。

PEEP呼吸末正压通气：为机械呼吸机在吸气相产生正压气体进入肺部，在呼吸末起到开放时，祈祷压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。

急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合症，为常见循环系统急症。

高血压急症：是指原发性或者继发性高血压在其病变过程中，由于某些诱导因素导致血压突然或者短时间内升高，造成的心脑肾眼底等主要靶器官功能严重障碍的临床急症。

高血压脑病：急进行或者严重的缓进行高血压病患者，尤其是伴有明显脑动脉硬化者，在其病程过程中因各种诱因导致的血压突然或者短时间内明显升高，突破脑血管自身调节机制，脑部小动脉发生持久的痉挛，继之扩张，导致急性脑循环障碍，脑水肿和颅内压增高，从而出现一系列临床表现。

恶性高血压：为高血压并的严重临床类型，月1%~5%的中重度高血压患者可发展为恶性高血压，发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或者治疗不当有关，常伴有心脑肾等靶器官损害，而以肾脏损害更加突出，病情进行性加重，故又称为急进型高血压病。

高血压危象：高血压病程中，由于各种诱因导致循环血液中儿茶酚胺水平升高，交感神经兴奋性增加，外周血管阻力突然增加，血压迅速升高，出现神经精神症状，靶器官功能障碍及交感神经兴奋性增加表现。

ACS急性冠状动脉综合症：是指由于冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定导致冠脉血流量急剧减少而形成的临床急性综合症。

慢快综合征：（心动过缓——过速综合症）：多出现于疾病晚期，在原有窦性心动过缓的基础上，发作快速性心律失常，如阵发性室上性心动过速，心烦颤动等等。出现突发心悸，气急，头晕，晕厥等临床表现，严重时导致猝死。

上消化道大出血：是指在数小时内失血量超出00ml或者循环血容量的20%，临床主要变现为呕血，和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围性循环衰竭。

低血糖症：是指多种病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的临床综合症。

糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，应激情况下诱发酮症酸中毒，高渗性非酮症性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并发症，糖尿病治疗不当或者胰岛素分泌异常而引起的低血糖也属于此类。

甲状腺危象（甲状腺功能亢进症危象）：是指甲状腺功能亢进症的一种严重表现，不常见，但是病情严重，死亡率高。

肾上腺危象：凡原发性和继发性，急性或者慢性的肾上腺皮质功能不全时，在应激状态下不能相应的增加皮质醇的分泌引发的危急症。主要表现为高热，胃肠紊乱，休克和脑功能障碍。

癫痫持续状态（癫痫状态）：是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或者多次发作，发作间期意识或者神经功能未恢复至正常水平。

氧合指数：即PaO2/FiO2，动脉血氧分压与吸入氧浓度之比，正常值为~mmHg.

急性中毒：一定量的毒物短时间内进入机体，产生相应的毒性损害，起病急病情重，甚至危及生命。

慢性中毒：长时间反复接触小剂量毒物而引起的中毒，起病隐匿病程长，易漏诊与误诊。

阿托品化：即应用阿托品后患者出现意识好转，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音消失，瞳孔较前扩大，心率较前增快等表现。

湿性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重赛呼吸道和肺泡发生窒息。

干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者无水吸入，喉痉挛导致窒息。

中暑：人体长时间暴露在高温或者强烈辐射环境中，引起以机体温度调节中暑功能障碍，汗腺功能衰竭及水电解质紊乱等对高温环境适应不全的表现为特点的一组疾病。

糖尿病酮症酸中毒DKA：是糖尿病的常见急性并发症，也是内科急诊之一，是以高血糖高酮血症，代谢性酸中毒为主要特点的临床综合症。由胰岛素绝对和相对不足及胰岛素拮抗激素增多，引起组织细胞利用葡萄糖障碍，导致代谢紊乱，脂肪分解加重，血清酮体积聚。

主要依据：⑴突然意识丧失；⑵心音或大动脉搏动消失⑶心电图可以有三种表现形式：心室颤动、室性自主心率、心室停搏。次要依据：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈点头样或叹息样呼吸，随后自主呼吸消失；口唇、指甲末梢部位出现紫绀。呼吸停止诊断①眼观、耳听、面感，观察到呼吸动作消失，可判断呼吸动作消失。需与患者有意或无意的屏气，癔证，癫痫发作时呼吸停止相鉴别。胸外按压的部位为胸骨中下1/3交界处，按压方式为垂直向下按压，按压频率为次/min,按压与人工呼吸之比为30:2.

院前处理开放静脉通路，氧疗、舌下含服硝酸甘油、阿司匹林-mg嚼服、监测血氧饱和度心电图等。入院后处理（一）STEACS1、目标与原则：尽快、充分、持续开通梗死冠脉，挽救濒死心肌，维持心功能，降低死亡率。采用方法有静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、其他治疗。⑴力争1小时内开通犯罪血管，6h是最后期限。⑵TIMI分级⑶在持续开通犯罪血管方面，目前认为PTCA优于溶栓治疗。1.静脉溶栓：除UK外，重组人纤溶酶原激活因子（rPA）、重组人纤溶酶原激活物变构体（TnK-tPA）、等已开始应用于临床，其可给予经脉冲击量。3.直接PCI：可使心肌梗死相关动脉开通率95%4.其他：发生室颤者及时电复律。（二）NSTEACS1.目的与原则：即刻缓解心肌缺血，预防不良后果。2.抗血小板治疗：①阿司匹林：抑制血小板聚集②氯吡格雷：拮抗血小板ADP受体③血小板糖蛋白IIb,IIIa受体拮抗剂3.抗凝血治疗：肝素4.溶栓治疗：强调使用阿司匹林，低分子肝素等药物5.抗心肌缺血治疗：①硝酸之类药物②β受体阻滞剂③钙通道阻滞剂④ACEI6.调制治疗7.PCI、CABG治疗8.再次危险度分层

基础生命支持期，加强生命支持期，复苏后生命维护期。九步骤：开放气道、呼吸支持、循环支持、除颤+给药、心电图、监测、保持和恢复人的智能活动、强化监护

诊断ARDS其治疗措施ARDS病因

两个阶段——ALI和ARDS1.欧美ARDS联席会议：①急性起病②氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmhg（不管PEEP水平为多少）③胸部X线片显示双肺浸润阴影④肺动脉楔压（PCWP）≤18mmhg或者没有左房压升高的临床证据2.中华医学会呼吸分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症：①有发病的高危因素②急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫③低氧血症，ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmhg，ARDS时氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmhg④胸部X线片表现为两肺浸润阴影⑤毛细血管楔压（PCWP）≤18mmhg或者临床上能除外心源性肺水肿治疗原则改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防止并发症，积极治疗原发病①祛除诱因，积极治疗原发病：及时有效的控制感染，是关键②氧疗：纠正缺氧为抢救患者的关键措施，高浓度给氧③机械通气：PEEP或者CPAP④维持液体平衡：限制液体摄入⑤药物治疗：a非皮质类固醇药物b肺表面活性物质cNOd糖皮质激素⑥监测脏器功能，防止MODS⑦加强支持治疗，足够的热卡病因①休克②严重创伤大面积烧伤③严重感染败血症④误吸误吸胃内容物，淹溺⑤吸收有害气体氯气，光气⑥急性中毒急性药物中毒⑦代谢紊乱尿毒症⑧过量补液输库存血⑨其他妇产科疾病，其他急性疾病）

①心搏，呼吸骤停需CPR或者复苏后生命体征不稳定，或者出现严重并发症②休克③急性呼吸衰竭需机械通气治疗④急性心血管事件⑤各种原因引起的大出血⑥严重水电解质酸碱失衡⑦严重创伤，多发伤⑧MODS.

常见病因：消化性溃疡，肝硬化食管—为底静脉曲张破裂，急性胃粘膜病变，胃癌。治疗：⑴一般处理：①卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧②肌注地西泮10mg，禁食或者流质食物③插食管④观察患者意识状态，肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度⑤记录血压，脉搏，出血量及24小时出入液量，留置导尿管⑥静脉穿刺，测CVP⑦测血常规，血型和出凝血时间，血气分析，血清钾、钠等，肝肾功能检测⑧老年人或者有心血管疾病者检测心电图⑨出血后发热，不适用抗生素⑵输血补液与抗休克⑶止血措施：①胃内降温②口服止血剂③静脉止血药物④介入治疗⑤内镜下局部止血（首选）a内镜直视下止血b局部注射药物止血⑷消化性溃疡与急性胃粘膜病变出血的治疗：①抑制胃酸，保护胃粘膜（H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂，生长抑素，前列腺素）②其他（氢氧化铝凝胶）⑸食管—胃底静脉曲张破裂出血的治疗：①三腔气囊管②药物降低门静脉压力（血管加压素及其衍生物，生长抑素及其衍生物，普萘洛尔，血管扩张剂）③硬化疗法与栓塞疗法⑹外科手术治疗

⑴一般处理：使患者脱离中毒现场，脱去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通畅⑵清除毒物：①彻底清晰污染部位②经口中毒者催吐，2%碳酸氢钠溶液或者1:0高锰酸钾溶液洗胃，而后催吐，并反复进行③洗胃后导泻⑶应用特效解毒药物：①抗胆碱能药物阿托品②胆碱酯酶复能剂、双复磷⑷血液净化技术：选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析⑸对症治疗：针对呼吸异常、心律失常、肺水肿、休克、脑水肿，抽搐等严重表现，应注意加强呼吸功能的支持措施，吸氧，维持水电解质平衡，必要时适量应用糖皮质激素，及时给予呼吸机治疗⑹预防.

糖尿病酮症酸中毒的治疗措施⑴快速补液，⑵纠正高血糖症和高血酮酸，⑶防止低血钾症⑷纠正酸中毒⑸控制诱因，防止并发症.

分类：①低血容量：失血性休克、失液性休克、创伤性休克②心泵功能障碍：心源性休克、心脏压塞性休克③心血管功能失常：感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、细胞性休克病因：①低血容量：大出血，严重烧伤，大手术②心泵功能障碍：急性心肌梗死大量心包积液等③心血管功能失常：重症肺炎，药物创伤氢化物等诊断：①有诱发休克的诱因②意识障碍③脉搏细速大于/每分钟或者不能触之④四肢湿冷，胸骨不问皮肤指压征，皮肤花纹，粘膜苍白或者发绀，尿量大于30ml每小时⑤收缩压小于80mmhg⑥脉压差小于20mmhg⑦高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上（符合1及忠的两项，和中一项）治疗⑴病因防治积极防治原发病，去除休克的原始动因如止血，控制感染，输液镇痛⑵紧急处理平卧或者头胸与下肢抬高30度，保暖镇静少搬动。吸氧2~4L每分钟或者更高，建立静脉通道，建立必要检测项目。⑶抗休克的措施①补充血容量②纠正电解质与酸碱平衡失调③应用血管活性药物（拟肾上腺素，肾上腺素能α受体，阻滞剂，硝普钠，氯丙嗪等）④维护脏器功能⑷其他措施①纳洛酮②环氧化酶抑制剂③其他.

急性心力衰竭的治疗以消除诱因，环节患者紧张情绪，积极氧疗，减轻心脏负荷，增加心肌收缩为主。一般治疗：①患者取坐位，双下肢下垂于床边，以减少静脉回流，必要时轮流结扎四肢②吸氧药物治疗：①镇静：吗啡②快速利尿：呋塞米③血管扩张剂：硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油④增强心肌收缩能力：强心苷类，肾上腺素能受体兴奋剂⑤氨茶碱⑥糖皮质激素机械辅助循环：主动脉内囊反搏动消除诱发因素：积极治疗原发病。

阿托品化：意识好转、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿罗音小、瞳孔较前扩大、心律较前增快

阿托品中毒：瞳孔扩大、幻觉、烦躁不安、心动过速、尿潴留、体温升高、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹。

评估上消化道出血患者的出血量

①粪便饮血阳性，出血量大于5ml②粪便柏油样便，出血量达50~70ml以上③因胃出血而出现呕血症状，胃内积血量大于~ml④出血量小于~ml，不引起全身症状⑤大于ml引起全身症状：头晕心悸出汗乏力等⑥短时间大于~0ml或者循环血量的20%，可引起急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症等。

判断上消化道出血是否有继续出血

提示有继续出血的表现：①反复呕血或者黑便次数增多，肠鸣音亢进②周围循环衰竭的变现经充分补液输血未见明显改善，或者暂时好转而又恶化③血红蛋白浓度，红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞技术持续增高④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或者再次增高。相关实验室检查：①全血细胞计数（除非患者一般状态稳定或出血停止否者每4h复查一次）②血尿素氮、肌酐、电解质等生化指标③血型④凝血功能包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（PPT）。

文字来源：网络

文字编辑：韩晓凤