病例图片干燥综合征与外伤性角膜炎伴干

——“爱洒眼表，丽挽狂澜”东北赛区病例分享沙龙纪要

　　为提高对疑难病例的诊断和鉴别诊断能力，对重点角膜病例发现、收集和归纳整理能力，分享疑难病例的诊治经验，提高眼表照相技巧，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”--眼表疾病病例图片征集活动。经过病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，东北赛区已完成病例的初步筛选，有三名优秀者胜出。年12月27日，该赛区病例沙龙在吉林市五洲花园大酒店举行。吉医院的贾卉教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则，来自哈尔滨医院的张弘教医院眼科中心的洪晶教授对各个病例进行了客观详细的点评。

　　该病例由哈尔滨医院眼科的曲利军医师提供。患者为51岁女性，主诉双眼干涩、畏光伴口干2年。患者2年前无明显诱因开始出现双眼干涩、眼红和畏光，同时伴有口干，眼部时有丝状分泌物产生，无黏性。长期使用电脑工作（＞6h/天），有类风湿性关节炎病史3年，无家族史。角膜荧光素染色见大面积点状剥脱，右眼鼻下方及左眼鼻侧可见角膜变薄（图1）；双眼Schirmer试验均为1mm；BUT为右眼3s，左眼2s；共聚焦显微镜检查见双眼上皮形态不规则并有缺失，神经稀少，较大量的树突状细胞。诊断为双眼干眼，干燥综合征。对该患者的治疗需重视全身治疗，控制全身免疫情况。眼部治疗使用0.3%玻璃酸钠（爱丽?0.3）滴眼液联用免疫抑制剂1%CsA滴眼液。治疗2周后，患者角膜明显光滑，上皮缺损区域明显缩小（图2）；治疗1个月后，上皮缺损区域基本消失（图3）。曲医师总结，严重干眼常与全身病（干燥综合征、风湿病）共存，因此在详细专科检查的同时，需重视全身实验室检查；眼部高浓度人工泪液（0.3%玻璃酸钠）对严重干眼有显著疗效，同时全身抗免疫治疗不可忽视。局部与全身治疗双管齐下治疗干眼，可加速病情好转，具有强效修复功能的人工泪液在治疗过程中发挥重要作用。

　　会议现场洪晶教授就该病例做了点评：特殊类型的干眼，例如该病例中干燥综合征引起的干眼在治疗方面相对困难。临床上普遍认同以抗炎和抗干眼双管齐下的治疗原则。值得指出的是，因全身疾病引起的干眼或其他眼部疾病，在进行眼科专科检查的同时，需重视相关发病部位的专科检查以及血液、尿液等实验室检查，并在病例汇报时一并列出；洪教授同时对该病例的诊断结果做出一定更正，认为患者类风湿关节炎病史已确诊多年，其干眼为全身免疫病继发，因此应以类风湿关节炎为第一诊断。洪教授还回顾了原发性和继发性干燥综合征的区别。

　　图1.专科检查（治疗前），角膜荧光素染色见大面积点状剥脱，右眼鼻下方及左眼鼻侧可见角膜变薄

　　图2.患者角膜明显光滑，上皮缺损区域明显缩小

　　图3.角膜上皮缺损基本愈合

　　Sj?gren综合征又称眼、口黏膜干燥综合征或称干燥综合征。

　　典型表现：干燥性结膜角膜炎、口腔干燥及类风湿关节炎三联征。

　　中老年女性多见，结膜泡沫状分泌物，角膜上皮点状脱落、丝状角膜炎或角膜溃疡，荧光素染色阳性，1%虎红染色，结角膜着色明显。Schirmer试验阳性，泪膜破裂时间缩短，血清IgG、IgA、IgM增高，类风湿因子阳性等，唇、涎腺体组织活检淋巴细胞浸润、增殖。口腔鼻、咽喉发干，黏膜萎缩，泪腺和腮腺分泌减少，多发性类风湿关节炎。

　　治疗：目前认为本病为自身免疫性疾病，应用免疫抑制剂和对症治疗，常应用激素、CsA或FK。

　　本病例应用0.3%玻璃酸钠和CsA局部治疗联合全身治疗的选择正确，病史、检查、照片详细，作者熟练应用裂隙灯弥散光线照明法和窄裂隙直接照明法的对比治疗前后的变化，各组使用拍摄光的强度和角度一致，非常客观清晰地展示病情的变化。

　　建议：

　　1.显示角膜溃疡的照片可以加用裂隙直接照明和弥散光照明联合拍摄效果更好。

　　2.去掉Terrien角膜变性的诊断，该病例的角膜病变是类风湿性关节炎所致，患眼有刺激症状，睫状充血，角膜浸润、上皮及基质坏死、溶解，溃疡形成，病变可以波及角膜缘内、角膜中央，更多累及巩膜组织形成巩膜炎。Terrien角膜变性无炎症反应，角膜边缘逐渐变薄扩张，患者常以视力下降（高度散光）为首诊，药物治疗无效。

　　医院的周鸿雁医师带来一例干燥综合征病例。患者为52岁女性，主诉双眼干涩，眼痒，偶有异物感，伴口干，手腕小关节肿痛病史3年。曾给予0.1%玻璃酸钠滴眼半年，略好转。曾诊断为干燥综合征，既往类风湿病史。初步诊断为干燥综合征。专科检查见角膜上皮粗糙，角膜荧光素钠染色双眼密集角膜上皮着染（图4）。BUT右眼2s，左眼3s；泪液分泌试验右眼5mm，左眼4mm。血清学检查见抗核抗体、类风湿因子阳性，血沉升高。周医师采取积极治疗原发病。改变干燥环境的治疗原则，给予0.3%玻璃酸钠每日4次点眼，共用药1周。用药后患者眼干明显缓解，荧光素钠染色减轻（图5）。总结该病例，患者因类风湿性关节炎导致了泪腺和唾液腺的慢性炎症状态，产生自身抗体（抗核抗体，类风湿因子，胞影蛋白），同时释放炎症细胞因子，淋巴细胞浸润(CD4+T细胞，B细胞)，这些病理基础导致腺体的退化，诱导结膜和泪腺的细胞凋亡，使泪腺功能减退，基础泪液分泌减少，同时对神经刺激反应减弱，反射性泪液分泌也减少，激活的T细胞也导致了结膜杯状细胞的破坏，使泪液分泌减少。该病例为水液缺乏型干眼，0.3%玻璃酸钠是一款优质人工泪液，可提供水性及类黏蛋白人工泪液保护，有利于眼表细胞及泪膜的康复，针对干燥综合征干眼的治疗是十分必要的。

　　图4.右眼治疗前裂隙灯图片，可见角膜上皮粗糙，有少许上皮沉着物，角膜上皮着染

　　图5.右眼治疗7天后裂隙灯图片，可见角膜上皮仍粗糙，上皮沉着物减少；角膜上皮着染减少。

　　会议现场洪晶教授充分肯定了所选病例的典型代表性和精心准备和声形并茂的汇报。对于该病例，洪教授指出角膜损伤是由炎症引起，因此强调需重视早期应用抗炎药物，控制炎症。

　　周鸿雁作者选择的病例同曲利军医师的病例，分析很好，照片拍摄的基本技巧运用较好，尤其是角膜上皮细小的病变往往不易拍摄清晰，作者展示的较清楚。

　　建议：

　　1.进行患者照片前后对比时，注意睑裂大小尽量一致，荧光素染色的照片颜色一致性。

　　2.该病诊断确切，建议同时应用免疫抑制剂治疗，单纯人工泪液效果不会持久。

　　3.该病例治疗前检查：泪液分泌试验：测试反射性泪液分泌，右眼：5mm，左眼：4mm。治疗后：右眼：8mm，左眼：9mm（作者未详细说明是反射性泪液还是基础泪液）。建议分别检测患者SchimerⅠ和SchimerⅡ，因为干燥综合征两者都降低，作者在发病机制中阐述的很好。

　　该病医院的朱建勋医师提供。患者为42岁男性，主诉左眼被玉米叶刮伤，眼红、磨、痛、流泪五天。患者五天前干农活时左眼被玉米叶刮伤，出现眼红、磨、痛、流泪等症状，无明显视力下降，曾“左氧氟沙星眼水点眼”稍好转，来我院就诊。初步诊断为左眼外伤性角膜炎。专科检查见角膜中央偏下可见灰白色混浊，浸润，荧光素染色（+）。予以抗炎眼药水5天后炎症得到控制，角膜上皮未愈合。停用抗炎眼药水，单用0.3%玻璃酸钠，每日6次连续7天，治疗后后角膜表面光滑，上皮愈合。总结该病例，0.3%玻璃酸钠滴眼液能够促进角膜上皮细胞的修复，随着用药时间的增加，角膜上皮修复及损伤角膜组织的恢复呈加快趋势。0.3%玻璃酸钠治疗外伤性角膜炎，角膜上皮损伤疗效确切，能促进角膜上皮修复，促进损伤角膜组织愈合。

　　朱建勋医师选择的病例非常好，外伤性感染性角膜炎是常见的角膜病，包括细菌、真菌、病毒和棘阿米巴感染，细菌和真菌感染性角膜炎临床鉴别诊断非常重要。

　　细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症。

　　真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重致盲性眼病，该病主要与农业外伤有关，是我国感染性角膜病致盲主要原因，其感染的风险因素第一位是植物外伤史。

　　病史：

　　1.细菌发病急

　　2.真菌发病缓慢，久治不愈、长期应用过多种抗生素或激素

　　症状：

　　眼部刺激症状（眼痛畏光流泪）

　　细菌感染重，真菌感染初始症状轻，随病情发展加重

　　临床表现：

　　细菌性角膜炎病灶区：表面坏死组织软性、湿性、前房积脓稀薄

　　真菌性角膜炎病灶区：溃疡表面干燥、硬、可形成菌丝苔被、伪足、卫星灶、免疫环、内皮斑等，前房积脓黏稠

　　辅助检查：

　　1.角膜病灶刮片检查：细菌球菌、杆菌，真菌菌丝孢子

　　2.角膜共聚焦显微镜：真菌菌丝，（排除阿米巴）

　　3.细菌培养+药敏试验

　　细菌和真菌诊断性治疗：

　　1.抗细菌药物尤其广谱抗菌素治疗3-5天后应明显有效，不易复发，病情跟踪观察非常重要。

　　2.长期大量应用抗细菌药物，易导致菌群失调、二重感染，真菌感染的可能性大。

　　3.真菌性角膜炎浅表病变药物治疗有效，感染位于后基质和内皮层药物治疗效果欠佳甚至无效，因抗真菌药物的角膜穿透力差。停药后易复发。

　　该病例虽为角膜玉米叶划伤，但广谱抗菌素左氧氟沙星治疗后角膜炎症明显好转，停药后未复发，考虑为细菌感染性角膜炎，角膜感染控制后的病理变化是组织修复，促进角膜上皮修复的药物可以加速愈合，减轻角膜组织的混浊。

　　建议：

　　尽管细菌性角膜炎应用高浓度广谱抗菌素治疗有效，建议还是应用抗菌素时间久一些，角膜上皮尚未愈合时5天即停药仍有风险。

　　除三位年轻医师的精彩病例，在场专家也做了精彩的讲座。医院眼科中心的洪晶教授就角膜上皮病变的临床特点和治疗进行深入探讨，全面系统的讲解了CED的危险因素、常见类型，并结合病例讨论治疗方案，强调角膜上皮病变在大部分患者虽可自行修复，但对于持续性上皮缺损的病例，需积极治疗；0.3%玻璃酸钠可通过增加黏附促进角膜上皮再生，是CED的有效药物。哈尔滨医院的张弘教授以《高浓度玻璃酸钠在干眼的临床应用》为题，详细介绍了干眼的发病机制、临床表现、诊疗方案以及人工泪液的发展历程，并以临床随访数据为基础对比了0.3%玻璃酸钠与其他类型人工泪液的疗效，认为从舒适度、角结膜上皮修复情况等方面其均具优越性。裂隙灯是眼科医师最有利的诊断“武器”，如何使用裂隙灯并拍出高质量的眼前节照片是每一位眼科医师的基本功，也是正确诊断并交流诊疗经验的可靠保证。吉医院的贾卉教授就裂隙灯的发展史、仪器结构、使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医师提供了宝贵的经验。

来源：《国际眼科时讯》编辑部