结石病因甲旁亢

医院泌尿外科擅长检查结石病因及药物预防。比如甲状旁腺功能亢进的筛查，一旦确诊，可以手术治疗，从此避免结石复发。

1.甲状旁腺激素有什么功能？

甲状旁腺有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。甲状旁腺分泌PTH，其生理功能是调节体内钙磷代谢，维持体内钙和磷的平衡。PTH对钙磷的调节主要是通过骨骼、肾脏和肠道。PTH的合成和释放受血清钙离子浓度的控制，二者间呈负反馈性关系。血钙过低刺激PTH的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制PTH的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积恒定，维持在35～40。

2.原发性甲状旁腺功能亢进是一种什么病？

原发性甲状旁腺功能亢进(primaryhyperparathyroidism)病人中有60%发生肾结石(肾石型)；另一部分病人表现为骨病(骨型)或胃、十二指肠溃疡(胃肠型)。据统计，肾结石病人中有2%～4%是由原发性甲状旁腺功能亢进引起。对原发性甲状旁腺功能亢进最有效的治疗方法是手术。

原发性甲状旁腺功能亢进病人典型病理解剖学变化以甲状旁腺腺瘤(单发腺瘤占86%，多发腺瘤占6%)为最多，甲状旁腺增生(占7%)次之，甲状旁腺癌(占1%)最少见。

3.原发性甲状旁腺功能亢进病人为什么常长结石啊？

原发性甲状旁腺功能亢进的主要病理生理学变化是腺瘤自主性PTH分泌过多。对于骨组织，PTH可促进破骨细胞活动，骨钙溶解吸收，血钙升高；对于肾脏，PTH抑制肾小管磷的重吸收，使尿磷排出量增多，血磷降低；另外，PTH还可刺激肾脏合成1,25-(OH)2D3，致使肠钙吸收也增加。结果使血清钙升高，肾小球滤过钙增加。尽管PTH促进肾小管钙重吸收，但肾滤过钙增加及高钙血又抑制钙的重吸收常引起高钙尿(高钙血、高钙尿)。骨基质分解时，其代谢产物如蛋白质、羟脯氨酸等在尿中也增多。碱性磷酸酶(AKP)升高是因为原发性甲状旁腺功能亢进时，随着破骨细胞活动，成骨细胞活动往往随之加强，故血清AKP数值升高，并与骨病保持平行关系。结石病人尿中草酸钙和磷酸钙过饱和，结石成分多为草酸钙和/或磷酸钙。结石容易引起尿路梗阻、感染、肾组织破坏、肾功能受损，最终发展到尿毒症。甲状旁腺腺瘤切除后，尿钙可降之正常，结石有可能自行消失。许多原发性甲状旁腺功能亢进病人尽管存在持续性高钙尿及尿石盐过饱和但仍无结石形成。因此，推测结石病人尿中抑制物活性降低或促进物活性增加而影响结石形成。

4.原发性甲状旁腺功能亢进有哪些临床表现？

原发性甲状旁腺功能亢进的症状来自高血钙本身、结石和骨病，分述如下。

（1）泌尿系统表现由于PTH分泌过多，骨质脱钙，血钙增高，钙的肾小球滤过量增加，即使PTH促进肾小管中钙的重吸收，尿钙仍增多。同时PTH抑制肾小管对磷的吸收，尿磷排出也增多。尿中钙磷的高容易形成尿结石或肾实质钙盐沉着。结石引起阻塞或继发感染。感染时尿液偏碱性，更有磷酸钙和草酸钙的沉积，形成结石。本病所致的泌尿系结石的特点是双侧性和多发性，表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染。反复发作后可引起肾功能损害，导致肾功能衰竭。

（2）骨骼系统表现早期仅有疼痛，局部压痛，活动或负重后疼痛加重，行走困难甚至卧床不起。病久后椎体压缩，四肢弯曲，身材变矮，容易发生病理骨折。X射线变化最早的是骨膜下皮质吸收(常见于指骨、锁骨外1/3，尺骨远端)和普遍性脱钙骨质稀疏(颅骨斑点状密度减低影，下颌骨升支和牙槽骨板吸收)；晚期破骨细胞瘤形成骨囊肿(常见于长骨干中央髓部、掌骨或肋骨)。

（3）高血钙综合征血钙增高的机制是：①通过破骨细胞的作用引起骨组织脱钙；②肾小管增加钙的吸收；③胃肠增加钙的吸收。高血钙可引起缺乏、倦怠、厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难。高血钙刺激胃黏膜，使胃泌素分泌增加，胃酸增高，所以病人常有十二指脂溃疡。由于高血钙，胰管内钙盐沉积，引起阻塞，导致胰腺炎。病者除肾实质外可有角膜、软骨、胸膜、肌腱、肌肉、神经、皮下组织和关节周围等处异位钙化。由于尿中钙磷增加可引起多尿、烦渴、多饮。

5.原发性甲状旁腺功能亢进应该进行哪些实验室检查？

甲状旁腺功能检查主要是血和尿的钙、磷测定及血PTH测定。

（1）血钙、血磷测定正常血钙浓度2.1～2.6mmol/L。测定血钙时应测血浆蛋白，以计算游离钙部分。凡血清钙超过2.6mmol/L或游离钙超过1.7mmol/L，即疑有甲状旁腺功能亢进。正常血磷浓度为0.97～1.45mmol/L(3.0～4.5mg/dl)。甲状旁腺功能亢进病人血磷可降0.81mmol/L(2.5mg/dl)以下。早期病例血清钙波动，有时正常，必须重复多次。晚期病例肾功能不全，磷排泄困难，血磷可以升高。

（2）尿钙、尿磷测定低钙低磷饮食3日后，正常尿钙为3.75±0.mmil/24h(±50mg/24h)，尿磷为16mmol/24h(mg/24h)。甲状旁腺功能亢进病人尿钙和尿磷均有升高。

（3）血清碱性磷酸酶(AKP)正常值为1～4U/dl。AKP反映骨组织成骨细胞活动程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动是平行的，因此，AKP升高提示原发性甲状旁腺功能亢进伴发骨骼病变，骨骼病变越重，AKP值越高。

（4）肾小管磷再吸收率(TRP)高钙(mg/d)高磷(mg/d)饮食3日后，测定空腹血磷、尿磷和肌酐，计算TRP。正常TRP为84%～98%。甲状旁腺功能亢进病人由于肾小管磷回吸收减少，尿磷增加，TRP低于80%，一般为10%～70%。

（5）钙负荷试验血钙超过15mg/dl(3.75mmol/L)时禁做此试验。钙负荷按每公斤体重15mg计算(1g葡萄糖酸钙含钙92mg，1g氯化钙含钙.6mg)，钙剂溶入ml生理盐水中，备用。钙负荷后，测定血钙、血磷及24h尿尿钙、尿磷。试验前后正常饮食。正常人滴注钙剂后，血钙升高，同时抑制PTH的分泌，肾小管磷再吸收增多，血磷下降超过25%。而甲状旁腺功能亢进PTH分泌不受限制，滴注钙剂后24小时尿磷无明显下降，比滴注前减少不足25%。输钙后尿钙增高更为显著。

（6）PTH测定90%病人血清PTH高于正常(±46pg/ml，放射免疫法)。血清碱性磷酸酶只有在泌尿系结石的早期病例可以正常，在有骨病表现的病例则均有不同程度的增高。

医院泌尿外科

--,