重磅最新全球肥胖指南发布，听中国专家如

近日，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌协会（ACE）共同制定了最新版“肥胖指南”，中国该如何学习和应用该指南？哪些关键点值得挖掘？还有哪些细节没有阐明？让我们听听童南伟教授怎么说。

口述：童医院内分泌代谢科主任医师、教授

整理：燕小六

来源：医学界内分泌频道

年5月25-29日，第25届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会召开。本次会议有一个专题，专门探讨AACE、美国内分泌协会（ACE）共同制定的《肥胖患者综合管理临床实践指南》（以下简称“肥胖指南”）。新版指南的执行概要和彩色管理路径已发表于AACE官方杂志EndocrinePractice（在线版）。AACE称，完整证据回顾和细则将于今年晚些时候，在该杂志上发表。

对比年AACE/ACE发布的《肥胖共识声明：建立基于证据的综合管理模式》（以下简称“肥胖共识”），“肥胖指南”回答了九大问题，就筛查、诊断、评估、治疗策略、治疗目标和随访等方面，进行了更新和扩充。

“年我参加AACE年会时，特意拿了好几份‘共识’回国。”医院内分泌代谢科主任童南伟教授告诉“医学界”记者，“中国正在走欧美国家肥胖的老路。学习和研究‘肥胖指南’，对于中国肥胖的管理和防治，是一个高质量的、基于循证证据的指导。”

童南伟点评：刚刚发表了肥胖糖尿病手术治疗全球专家共识，涉及IDF、ADA、EASD等全球著名糖尿病学术组织以及肥胖相关组织。其中指出，BMI（身体质量指数，kg/m2）诊断肥胖、超重时，亚洲人为西方人减2.5，即27.5和22.5可分别作为亚洲人肥胖与超重的诊断标准。为了便于国际交流，我国可以使用这个建议。

中国肥胖形势严峻。在相同BMI条件下，亚裔人群腹腔内脂肪量更高。因此，我们诊断肥胖除了选择BMI，还应该强调腹型肥胖。公认的腹型肥胖简易指标是腰围，可以间接反映腹腔内脂肪含量。但我认为，其中变数太大，仅以某个绝对值作为切点，是不公允的。因为腰围和身高有关。身高较高者也许15岁时腰围就已超过90cm，你能说他就是肥胖吗？因此应该寻找更好的简单指标，以诊断腹型肥胖。

“肥胖指南”延续了“肥胖共识”，强调“以肥胖相关并发症为中心”的诊断模式，提出要筛查与肥胖相关的16种并发症，评估严重程度，辅以人体测量学指标，从而进行肥胖分级（0-2级）。

童南伟点评：这是AACE指南与其他指南的最大不同。AACE也是全球首个将并发症纳入肥胖评估的学会。

肥胖是一种复杂的慢性疾病。它对健康的危害，更多在于和BMI相关的并发症及并发症危重程度。

BMI是浮出海面的冰山。并发症是隐藏在海平面下的巨大危机。“肥胖指南”旨在提醒我们：是否存在并发症、并发症严重程度，应该是肥胖患者病情分级评估、治疗方式选择，以及减重治疗疗效评价首要考虑的因素，不能单看BMI。

“肥胖指南”对肥胖合并慢性肾病/高血压/癫痫在内的17类疾病患者，进行了个体化的药物推荐。目前，FDA共批准5种可长期使用的减肥药。因此，新指南对药物的临床使用，具有更大的指导意义。

“肥胖指南”还指出，BMI≥25kg/m2，经生活方式干预无效后，无肥胖相关并发症者，也可以考虑减重药物治疗。

童南伟点评：关于减肥药的使用，国内医生在参考时，有两点值得商榷。

第一，即使有了用药指导，中国医生面临的一大尴尬是“无药可用”。美国FDA批准的减肥药，在国内都没有申请、注册。要照搬他们的用药指南，是没有意义的。

目前，国内CFDA及美国FDA同时批准、说明书上明确有“减肥作用”的药物，只有1个：奥司利他。在我国，这是一种非处方药。服用后，可以阻止脂肪吸收。但因腹泻等药物反应，会影响生活质量。国外曾发生过服用奥利司他后，发生肝脏严重不良反应的个体事件。如今，这一药物在国外已经很难买到。

此外，国际上公认的、有减肥效用但未纳入说明书的药物，主要是二甲双胍、阿卡波糖。

二甲双胍的减肥力度小，不是每个人都有效。但因为这一药物进入临床已有60余年，在人群中充分暴露，大剂量使用的安全性是有保证的。加上有研究发现，认为其可能对心血管有保护作用，所以临床处方用于减肥的较多。

阿卡波糖价格略贵。一些临床研究发现，它对亚裔人群有减肥作用。

还有研究发现，糖尿病药物利那鲁肽的减肥效用大。但用于减重时，其剂量要翻番，从卫生经济学来说，老百姓未必能承受。本月，会有一项研究结果发布，称利那鲁肽对糖尿病心血管有保护作用。在未来，如果不考虑费用，利那鲁肽或许也会成为处方减肥药时的又一选择。

第二，“肥胖指南”并没有说明生活方式干预的宽限期。即，肥胖的生活方式干预应该介入多长时间，给患者多久的宽限期，才能说有效/无效。

我在撰写《中华医学会内分泌学分会：中国成人2型糖尿病预防的专家共识》时曾提出，对于糖尿病前期人群，半年强化生活方式干预后，体重没有减轻，视为无效，应采用其他更积极的方式。但在AACE目前公布的“肥胖指南”纲要中，我们没有看到这样的描述。

“肥胖共识”建议BMI≥40kg/m2，或BMI在35kg/m2-39.9kg/m2，且合并严重肥胖相关并发症的患者，可考虑减重手术。

“肥胖指南”推荐不限于此。它建议生活质量受到较大影响的患者及BMI在30kg/m2-34.5kg/m2合并糖尿病或代谢综合征的患者，在个人有意愿的前提下，都可考虑减肥手术。

童南伟点评：在本次会议上，来自国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）等全球顶尖学会的45名专家，齐聚一堂，共同讨论减肥手术，并达成统一意见。这些意见也写入《手术治疗肥胖糖尿病前期专家共识》中，其权威性、认可度高，考虑到不同种族的实际情况。

从目前公布的内容看，该共识对于减肥手术的指证是放开的，更强调个人意愿。

我认为，这其中有两大因素。首先，不论是小白鼠还是人，多项研究表明，有20%-30%的超重/肥胖者，不管采用哪种方法，就是瘦不下来。这些人体内可能存在一组倒霉的“肥胖基因”，导致他们在摄入同样热卡时，会形成更多的脂肪。

英国NHS总医生曾说过：“若继续对肥胖放任自流，那肥胖对英国的危害，将远远大于ISIS（恐怖组织）。”基于这样的前提，欧美国家需要更积极的方法，来控制肥胖。

其次，减肥手术主要针对肥胖伴糖尿病或代谢综合征者。手术可以延缓其糖尿病或代谢综合征的进程，相关药物的使用减少了，总体健康状况得以改善。虽然一次性手术投入增加，但其总体医疗经济负担在下降。从卫生经济学角度来说，未来可能更容易得到有关部门的支持。

肥胖的分级诊疗+随访应该怎么做？

目前，全国各地都在力推分级诊疗。童南伟认为，肥胖作为一种慢性疾病，首医院。

肥胖有原发性和继发性两种。前者往往找不到原因。后者是因为某些疾病，如内分泌疾病、肿瘤等而导致的。医院，专科医生可以判断是原发还是继发。随后，超重/医院长期随访。

针对随访来说，3-6个月是一个比较合理的频率。每一次随访时，或体重发生变化时，都要重新评估并发症及其危险程度。

童南伟的三个疑惑

纵观“肥胖指南”，童南伟有3个疑惑：

第一，宽限期是多长？多长时间能说生活方式干预或减肥药是无效的？

第二，国情不同，用药不同。中国基本没有CFDA批准的、比较理想的减肥药，怎么办？

第三，整体来看，两版指南内容基本一致。回顾“肥胖共识”，当时也说稍后会发布细则。我们一直没等到。

“有效减肥”要达到两个标准。第一，体重降幅至少达到3%-5%以上。胖得越多，希望减重比率越高。第二，维持时间。理想体重必须长期维持，这样总体健康水平越理想。

细则能够解释很多东西。它就是证据，能支持：患者要在多长时间内实现3%-5%的体重降幅；能证明，理想体重要维持多久，才会获益。

我希望“肥胖指南”的完整证据回顾和实施细则，能解答这些疑惑。

人人都说“减肥不易”，那为何要纵容自己胖起来？

中国强化肥胖管理，已经到了刻不容缓的地步。我们应该允许超重/肥胖者慢慢减重，给他们以信心，帮助其实现长期体重管理。但我们必须强调我国肥胖预防的紧迫性，否则欧美就是我们的未来！

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