常见病合理用药讲座32特发性血小板减少性

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

1、首选治疗。糖皮质激素是特发性血小板减少性紫癜患者的一线首选治疗方案，常规剂量糖皮质激素的使用疗程不宜过长，以减少或避免不良反应的发生。大剂量甲波尼龙能够迅速提高患者血小板计数，减轻出血症状。如果应用大剂量给药方案，需要注意按照疗程用毕后直接停药，不用逐渐减量。

2、急症治疗。(l)免疫球蛋白能够较快地提高血小板计数。（2）血小板输注的指征需要从严把握因其疗效有限。如上述方法无效，伴有危及生命的出血需要积极治疗的情况，还可考虑应用重组人活化凝血因子Ⅶ。急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。

1、血小板20x/L或有出血,一线首选用药方案:

(1)常规剂量给药：泼尼松,常规剂量1mg/（kg.d）。

（2）短疗程大剂量给药：甲泼尼龙1.0g/dx3d，或地塞米松40mg/dx4d）。

2、血小板20x/L或伴有严重出血或需急诊手术急症用药方案:

（1）丙种球蛋白：0.4g/(kg.d)x5d或l.0g/(kg.d)x2d，静脉点滴。

（2）大剂量甲泼尼龙l.0g/dx3d，静脉点滴。

（3）血小板输注。

（4）重组人活化凝血因子Ⅶ：用于上述治疗无效的患者

1、泼尼松

1.1不良反应：较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑～垂体～肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。

1.2相互作用：

（1）非甾体消炎镇痛药可加强其致溃疡作用。

（2）可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。

（3）与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症，长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。

（4）与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。

（5）与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。

（6）三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。

（7）与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。

（8）甲状腺激素可使其代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与其合用，应适当调整后者的剂量。

（9）与避孕药或雌激素制剂合用，可加强其的治疗作用和不良反应。

（10）与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。

（11）与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿效应。

（12）与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。

（13）与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。

（14）可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。

（15）可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。

（16）与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。

（17）与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。

1.3禁用:对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用，真菌和病毒感染者禁用。

2、甲泼尼龙

2.1、不良反应可能会观察到全身性不良反应。尽管在短期治疗时很少出现，但仍应仔细随访。这是类固醇治疗的随访工作的一部分，并不针对某一药物.糖皮质激素（如甲泼尼龙）可能的不良反应为：

（1）体液与电解质紊乱：相当于可的松和氢化可的松，合成的衍生物（如甲泼尼龙）较少发生盐皮质激素作用。限钠，补钾的饮食可能是必要的。所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失。钠潴留；体液潴留；某些敏感患者的充血性心力衰竭；钾离子丧失。低钾性碱中毒；高血压。

（2）肌肉骨骼系统：肌无力；类固醇性肌病；骨质疏松；压迫性脊椎骨折。无菌性坏死；病理性骨折；

（3）胃肠道：可能发生穿孔或出血的消化道溃疡；消化道出血；胰腺炎；食管炎；肠穿孔；

（4）皮肤病：妨碍伤口愈合；皮肤变薄脆弱；瘀点和瘀斑；反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

（5）神经病：颅内压升高；假性脑肿瘤；癫痫发作；眩晕；服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。

（6）内分泌：月经失调；出现柯兴氏体态；抑制垂体～肾上腺皮质轴；糖耐量降低；引发潜在的糖尿病；增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

（7）眼部：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发性真菌或病毒或病毒感染的机会。为防止角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者；眼内压增高；眼球突出。

（8）代谢方面：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

（9）免疫系统：掩盖感染；潜在感染发作；机会性感染；过敏反应；可能抑制皮试反应。

（10）以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇激素有关：过敏反应，伴有或不伴有循环性虚脱；心脏停搏；支气管痉挛；低血压或高血压；心律不齐。据报道，短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙（10分钟内所给的量超过0.5g）会引起心律不齐和（或）循环性虚脱和（或）心脏停搏.也有报道大剂量甲基强的松龙会引起心动过缓，但与给药速度或滴注时间可能无关。另有报道大剂量糖皮质激素会引起心动过速。

2.2药物相互作用：糖皮质激素与致溃疡药物（如水杨酸盐和N.S.A.I.）合用，会增加发生消化道并发症的危险。糖皮质激素与噻嗪类利尿药合用，会增加糖耐量异常危险。糖皮质激素会增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。服用皮质类固醇的患者不可接种牛痘，也不可接受其它免疫措施，特别是大剂量服用的患者，因为有出现神经系统并发症和（或）缺乏抗体反应的危险。皮质类固醇与乙酰水扬酸联合用于凝血酶原过少的患者时应谨慎。有报道同时服用甲基强的松龙和环胞菌素会引起惊厥。因为上述两种药物会相互抑制对方的代谢，所以服用任一药物时引起的惊厥和其它不良反应在同时服用两种药物时更易发生。

2.3禁用全身性霉菌感染；②已知对药物成分过敏者；

2.4其他：

（1）本品一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗；

（2）本品注射剂（醇型）中含有50%乙醇，必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用；

（3）需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠；

（4）大剂量（＞0.5ｇ）和快速注射或静滴（如10分钟内）可致心律不齐，甚至循环衰竭。

（5）用于结核活动期患者时，应仅限于暴发性或扩散型结核病，皮质激素可与适当的抗结核病药物联用以控制病情，如皮质类固醇用于结核病潜伏期或结核菌素试验阳性的患者时，必须小心观察以防病情复发。此类患者长期服用皮质类固醇期间应接受化学预防治疗。

（6）由于极少数经胃肠道外接受类固醇治疗的患者发生过过敏反应（如支气管痉挛），因此在给药前应采取适当的预防措施，特别对有药物过敏史的患者。

（7）逐量递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质机能不全现象。这种相对机能不全现象可在停药后持续数月，因而在此期间一旦出现紧急情况应恢复服药；由于盐皮质激素的分泌也可能被抑制，应同时补充盐份和（或）给与盐皮质激素。

（8）甲状腺功能减退和肝硬化会增强皮质类固醇的作用。

（9）皮质类固醇应慎用于眼部单纯疱疹患者，以免引起角膜穿孔。

（10）糖皮质激素应慎用于非特异性溃疡性结肠炎的患者。

（11）应注意观察长期接受类固醇激素治疗的婴儿及儿童的生长发育情况。（12）某些制剂中含苯甲醇。据报道苯甲醇与致命的早产儿“喘息综合症”（以持续喘息为特征的呼吸紊乱）有关。

（13）在解释整套生物学检查和数据时（如：皮试，甲状腺素水平），应将类固醇治疗因素考虑在内。

（14）通常情况下应尽量缩短疗程。长期治疗后停药也应在医疗监护下进行（逐量递减，评估肾上腺皮质功能）。肾上腺皮质机能不全最重要的症状为无力，体位性低血压及抑郁。

（15）避免在三角肌注射，因为此部位皮下萎缩发病率高。

3.地塞米松

3.1不良反应：本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑～垂体～肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。

3.2药物相互作用：

（1）与巴比妥类、苯妥因、利福平同服，本品代谢促进作用减弱。

（2）与水杨酸类药合用，增加其毒性。

（3）可减弱抗凝血剂、口服降糖药作用，应调整剂量。

（4）与利尿剂（保钾利尿剂除外）合用可引起低血钾症，应注意用量。

3.3禁用、对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用。肝功不良者不宜应用。

3.4、其他：本品严格掌握适应证，防止滥用。长期服药后，停药前应逐渐减量。

4、丙种球蛋白

4.1不良反应：一般无不良反应，几个别病人在输注时出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。上述反应大多轻微且常发生在输液开始一小时内，因此建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注，一般无需特殊处理即可自行恢复。个别病人可在输注结束后发生上述反应，一般在24小时内均可自行恢复。

4.2药物相互作用：应单独输注，不得与其他药物混合输用。

4.3禁用对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

4.4．其他：药液呈现浑浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、过期失效，不得使用。本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

耳疮

牙痛

风热喉痹（急性咽炎）

鼻鼽

虚火喉痹（慢性咽炎）

阴痒

湿疹（中药篇）

痤疮（中药篇）

月经不调

痛经

头痛

失眠

黄疸

胁痛

腹痛

泄泻

呕吐

胃痛

便秘

发热

咳嗽

感冒

慢性肝炎辅助治疗

晕动病

滴虫阴道炎

痤疮

疖痈

湿疹

跌打损伤

关节痛

牙龈炎

牙痛

咽炎

外耳炎

结膜炎

叶酸缺乏症

维生素A缺乏症

维生素B12缺乏

维生素B6缺乏症

过敏性皮肤病

便秘

腹胀

恶心呕吐

贫血

咯痰