ACOG最新指南妊高症诊断标准四大变化

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美国妇产科医师协会（ACOG）在今年初发布了关于妊娠期高血压和子痫前期最新诊疗指南。

（点击文章底部「阅读原文」，即可下载最新指南）

此次指南发布针对妊娠期高血压的疾病分类、子痫前期及子痫前期（重度）的诊断条件等做了较大的改动；如蛋白尿这一重要的子痫前期诊断条件变得「可有可无」。

笔者结合国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）发布的《妊娠期高血压疾病的分类，诊断和管理指南》，为大家一起解读。

变化一

妊高症分类变化大

如图表所示，旧版指南及教科书主要将妊高病分为妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期这四类；

而ISSHP的指南中，对于妊娠期高血压疾病分类更加贴近临床，方便医师诊疗，主要以妊娠20周为界进行两分类，进一步细化成六种亚型（表1）。

分类一：妊娠20周后发生的高血压

亚型1：妊娠期高血压；

亚型2：一过性妊娠期高血压；

亚型3：子痫前期，包括新发或慢性高血压合并子痫前期

分类二：妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压

亚型4：慢性高血压（包括原发性和继发性）；

亚型5：白大衣高血压；

亚型6：隐匿性高血压；

表1.新版＆旧版妊高症分类及诊断标准对比（点击图片查看大图）

由于妊娠期高血压和子痫前期的诊断在妊娠20周后，因此对于20周前就出现类似子痫前期症状者需要考虑其他诊断：血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、葡萄胎、肾脏疾病或自身免疫性疾病。

但不管属于何种类型的高血压，对于妊高病孕妇而言，我们的理想降压目标为舒张压85mmHg，收缩压~mmHg。

变化二

子痫前期诊断无需蛋白尿

一直以来，产科医生根据高血压及蛋白尿诊断子痫前期，主要是因为蛋白尿是相对直观和准确定量的检查。

但需要注意的是，部分子痫前期患者并不出现蛋白尿，且蛋白尿并不能预测围产期结局。

故在新版指南上，不再把蛋白尿作为必要诊断项目，而是强调合并重度表现者一样可以诊断子痫前期。

根据新的标准，高血压尿蛋白阴性者但以下任一阳性也可以诊断为子痫前期（表2）。

表2子痫前期的诊断标准

变化三

子痫前期（重度）诊断标准有变化

头痛和上腹痛，不建议作为诊断标准

旧版指南中，持续性头痛和持续性上腹痛也是诊断为子痫前期（重度）的条件，新版指南对于这一标准也做了调整。

指南认为孕妇的自觉症状并不准确：右上腹痛和上腹痛主要是由于汇管区或局灶性肝实质坏死、肝细胞水肿或胆管系统扩张所致，但是有这类表现不等于生化肝功异常；而头痛也是属于非特异性的，不可信。

因此，单纯头痛和上腹痛不建议作为诊断指征之一，除非合并其他确切相关的严重表现或实验室指标的异常（表3）。

表3.严重表现

重度妊娠期高血压＝重度子痫前期

收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度高血压，这种情况下，间隔数分钟重复测定即可诊断并开始降压治疗。

此版指南就严重表现项目进行了详细的列表说明（表3），由于重度高血压和孕妇的严重症状（表3）会显著增加围产期发病率和死亡率。

因此该指南认为，重度妊娠期高血压也应诊断为重度子痫前期，且孕妇的管理同重度子痫前期。

变化四

妊娠期高血压和子痫前期区分不大

对于妊娠期高血压的诊断标准，新版指南同旧版，未做改变。

「孕20周首次出现高血压（收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg，至少间隔4小时以上检测2次），无蛋白尿和严重表现，产后血压恢复正常者诊断妊娠期高血压。」

但新版指南对于妊娠期高血压和子痫前期的鉴别诊断不再严格区分，考虑到妊娠期高血压和子痫前期虽然命名不同，在治疗方式上并无差异。

参考文献：

1.ACOGPracticeBulletinNo.:GestationalHypertensionandPreeclampsia.OBSTETGYNECOL,(1),e1-e25.

2.Brown,MA,Magee,LA,Kenny,LC,Karumanchi,SA,McCarthy,FP,Saito,S,Hall,DR,Warren,CE,Adoyi,G,Ishaku,S,HypertensiveDisordersofPregnancy:ISSHPClassification,Diagnosis,andManagementRe