高血压检查项目及诊断鉴别

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高血压检查项目

　　1、血尿常规。如果出现贫血、血尿、蛋白质等，应考虑为肾性高血压，或者高血压病导致了严重的肾功能损伤。

　　2、血生化。如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。血钾低有继发性高血压的可能。肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药物，血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病的其他危险因素。

　　3、心电图。有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。

高血压诊断鉴别

　　诊断性评估的内容包括以下三方面：

　　(1)确定血压水平及其它心血管危险因素;

　　(2)判断高血压的原因，明确有无继发性高血压;

　　(3)寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。

　　一、病史

　　应全面详细了解患者病史，包括以下内容：

　　(1)家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史;

　　(2)病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用;

　　(3)症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况;

　　(4)有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压;有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症;有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。

　　(5)生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。

　　(6)药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。

　　(7)心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

　　二、体格检查

　　仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：

　　1.正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压;

　　2.测量体重指数(BMI)、腰围及臀围;观察有无库欣面容、神经纤维瘤性3 　　3.皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿;

　　4.听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;

　　5.触诊甲状腺;

　　6.全面的心肺检查;

　　7.检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

　　血压测量：

　　血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。

　　诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。

　　动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，可准确地测量血压，同时也可评估血压短时变异和昼夜节律。

　　家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成，又称家庭自测血压。

　　因为测量在熟悉的家庭环境中进行，可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。

　　诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测，可以24小时动态血压为诊治依据

　　诊室血压

　　(1)选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。

　　(2)使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围px-px，可使用气囊长px-px、宽px的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长px，宽px)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。

　　(3)测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

　　血压测量的重要步骤：

　　要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

　　选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长px-px、宽px的标准规格袖带。

　　测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。

　　以Korotkoff第I音和第V音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大(5mmHg以上)，应再次测量。

　　首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

　　对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

　　在测量血压的同时，应测定脉率。

　　(4)受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

　　特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

　　(5)将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上62.5px。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

　　(6)使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

　　(7)在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。

　　12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第iv时相(变音)为舒张压。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第iv时相(变音)为舒张压。

　　(8)血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mmHg)，在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，lmmHg=0.kPa。

　　(9)应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

　　使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

　　三、实验室检查

　　基本项目：血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐);全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。

　　推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥6.1mmol时测定)、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。

　　选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

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