原发性高血压考前冲刺

原发性高血压

高血压的概念 　　原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。 　　在未服降压药物状态下3次或3次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压。 　　两非 　　多次 　　诊断高血压依据的血压值的测量方法是（　） 　　A.未用降压药的情况下，3次或3次以上非同日血压值的均值 　　B.未用降压药的情况下，3次或3次以上同日血压值的均值 　　C.用降压药的情况下，3次或3次以上非同日血压值的均值 　　D.用降压药的情况下，3次或3次以上同日血压值的均值 　　E.休息5分钟后测定的血压值

　　A

　　正常右左（10-20mmHg）粗 　　下肢上肢（20-40mmHg） 　　下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。 　　窄 　　示意图 　　上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是（　） 　　A.肾实质病变 　　B.肾动脉狭窄 　　C.嗜铬细胞瘤 　　D.原发性醛固酮增多症 　　E.主动脉缩窄

　　E

　　评：正常时血压下肢上肢；右左 　　粗壮者血压高 　　若有反常，必有血管狭窄情况 　　高血压病的病因分类 　　血压水平分级 　　低标准分级特点 　　20进制/10进制

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压

＜＜～～～～≥≥

＜80＜～～～～≥＜90

　　低标准分级 　　门槛低 　　当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准----门槛很低，只满足其一即可 　　例：/80mmHg/90mmHg也是高血压 　　/mmHg---三级 　　/mmHg---三级 　　第三部分：临床表现及并发症 　　临床表现： 　　恶性高血压/急进性高血压 　　并发症： 　　高血压危象；高血压脑病 　　学习方法：找地标 　　恶性高血压（急进型高血压） 　　临床征象：眼，肾+舒张压≥ 　　1.发病急多见中、青年； 　　2.DBP≥mmHg； 　　3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级；（出血，渗出，视乳头水肿） 　　4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿） 　　5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中 　　正常肾脏 　　高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。 　　高血压靶器管损害 　　男，32岁，发现血压增高3年,近1年血压持续为（～）/（～）mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为（　） 　　A.急性视盘病变 　　B.脑出血 　　C.恶性高血压 　　D.脑梗死 　　E.高血压脑病

　　C

　　凶恶的眼神 　　急进型/恶性高血压 　　按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。 　　急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底） 　　如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。 　　急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。 　　实质相同，只是早与晚的问题 　　高血压眼底分级 　　第一级：视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。 　　第二级：视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。 　　第三级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。 　　第四级：除第三级改变外，并有视乳头水肿。 　　一般掌握即可 　　并发症

高血压危象

常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发

高血压脑病

血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷

脑血管病

包脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作

心、肾

心力衰竭、慢性肾衰

主动脉夹层

是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一

重度高血压性视网膜病变

初血或渗出，视乳头水肿

　　高血压病与脑卒中 　　颅内出血 　　高血压导致的心肌肥厚 　　高血压危象 　　1.有诱因，发作迅速； 　　2.短期血压升高，可高达/mmHg； 　　3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心； 　　心悸 　　机制： 　　交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多 　　儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）和多巴胺（DA）。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　↓ 　　 　　 　　 　　 　　　缩血管，提心率 　　男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压/mmHg，其诊断最可能是（　） 　　A.高血压脑病 　　B.高血压危象 　　C.恶性高血压 　　D.高血压病二级 　　E.高血压病三级

　　B

　　评：高血压危象的特点----突发危险，不免心惊 　　高血压脑病 　　特点： 　　1.脑水肿和颅内高压症状； 　　2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象； 　　过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿 　　脑水肿，无梗塞出血改变 　　高血压患者，生气后，血压升至/mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是（　） 　　A.脑出血 　　B.高血压脑病 　　C.恶性高血压 　　D.脑梗死 　　E.高血压危象

　　B

　　鉴别诊断 　　肾性高血压：继发性高血压中最常见 　　肾实质性；肾血管性 　　嗜铬细胞瘤 　　原发性醛固酮增多症 　　皮质醇增多症（Cushing综合征） 　　方法：找到地标！ 　　高血压病的病因分类 　　鉴别诊断 　　（一）肾性高血压 　　1.肾实质性高血压：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。病变侵及肾实质引起。 　　化验异常：蛋白尿、肾功损害 　　化验异常：尿，肾功 　　2.肾血管性高血压：常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。 　　检查：体检可闻腹部杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。 　　肾血管狭窄 　　（二）内分泌性高血压 　　1）嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞释放儿茶酚胺引起血压升高。伴多汗、头痛面色苍白、心悸。24尿VMA（三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。 　　特点：1.是一种肿瘤 　　2.儿茶酚胺→提心率，升血压 　　心悸，阵发 　　3.阵发，突发 　　4.VMA—儿茶酚胺代谢物。确诊查CT 　　女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压/mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，最可能的诊断是（　） 　　A.高血压危象 　　B.嗜铬细胞瘤 　　C.肾动脉狭窄 　　D.皮质醇增多症 　　E.高血压病

　　B

　　评：嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复 　　高血压危象不用药血压是不能恢复的 　　2）原发性酚固酮增多症（原醛）：甲醛 　　肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多

　　醛固酮拮抗剂：排钠、水→血容量少→降血压 　　 　　 　　 　　　保钾→血钾高 　　（保钾利尿剂） 　　（安体舒通，螺内酯） 　　高血压伴有低钾首先应考虑（　） 　　A.皮质醇增多 　　B.原发性醛固酮增多症 　　C.嗜铬细胞瘤 　　D.继发于慢性肾炎的高血压 　　E.肾动脉狭窄

　　B

　　3）皮质醇增多症（Cushing综合征） 　　肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起， 　　有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人20～40岁，女性多于男性。 　　特殊容貌 　　A.上腹部可听到血管杂音 　　B.高血压发生于尿蛋白之后 　　C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史 　　D.满月脸，多毛 　　E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常 　　慢性肾炎高血压 　　肾动脉狭窄 　　嗜铬细胞瘤

　　BAE

　　继发性高血压的几种特殊试验 　　皮质醇增多→地塞米松抑制试验→释放物 　　A.苄胺唑啉（酚妥拉明）降压试验 　　B.螺内酯（安体舒通）试验 　　C.地塞米松抑制试验 　　D.肾动脉造影 　　E.尿浓缩稀释试验 　　有助于原发性醛固酮增多症的诊断： 　　有助于嗜铬细胞瘤的诊断： 　　有助于皮质醇增多症的诊断：

　　BAC

重要考点小结 　　肾性高血压 　　肾血管：腹部杂音； 　　肾实质：尿检异常 　　嗜铬细胞瘤 　　阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验 　　原醛 　　低钾，安体舒通/螺内酯试验 　　皮质醇增多 　　特殊容貌，地塞米松抑制试验降压治疗的目标 　　减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率 　　血压控制目标是＜/90mmHg，如耐受可进一步降低；合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜/80mmHg 　　控制危险因素 　　糖尿病，肾病/80 　　药物治疗分类 　　一线降压药：五类 　　利尿剂 　　受体阻滞剂 　　钙通道阻滞剂（CCB） 　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 　　ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆 　　咳嗽 　　利尿剂 　　①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。 　　②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。 　　③分类特点 　　a.噻嗪类 　　①应用最普遍 　　②可引起血钾降低 　　③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用 　　b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。 　　c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用； 　　流水　落花 　　氢氯噻嗪副作用： 　　1.电解质影响：低钾 　　2.代谢影响：尿酸升高；血脂血糖影响 　　痛风 　　保钾利尿剂 　　醛固酮：吸钠→血容量增多→血压高 　　 　　 　　排钾→血钾低 　　醛固酮拮抗剂：排钠→血容量少→降血压 　　 　　 　　 　　　保钾→血钾高 　　（保钾利尿剂） 　　（安体舒通，螺内酯，氨苯喋啶） 　　保钾利尿剂副作用利尿剂一览表

分类

代表药物

药物特点

噻嗪类

氢氯噻嗪氯噻酮

使用最多；起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人低血钾症影响血脂、血糖、血尿酸代谢痛风患者禁用

袢利尿剂

呋塞米

低血钾症

保钾利尿剂

螺内酯/安体舒通氨苯蝶啶

高血钾不宜与ACEI、ARB合用肾功能不全者禁用

　　b受体阻滞剂 　　双重负性作用 　　减收缩力 　　减心率 　　b受体阻滞剂适应症 　　高血压伴有以下疾病首选 　　快速心律失常→减慢心率 　　注意事项： 　　a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞 　　b.增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症 　　c.急性心力衰竭 　　d.支气管哮喘 　　e.外周血管病禁用 　　b受体阻滞剂使用需注意的情况 　　阿替洛尔（氨酰心安）50～mgqd 　　美托洛尔（美多心安倍他乐克）25～mgqd-bid 　　比索洛尔　卡维洛尔 　　慢，喘，衰 　　抑制心率 　　 　　 　　　抑制收缩 　　 　　 　　支气管痉挛 　　↓ 　　 　　 　　 　　 　　↓ 　　 　　 　　 　　 　　↓ 　　心率慢的疾病？　心衰急性期，加重期 　　 　　慢支，哮喘 　　↓ 　　AVB，病窦 　　β受体阻滞剂使用需注意的情况 　　1.外面的世界很精彩（外周血管病） 　　2.背着重物走长路，慢、喘、衰 　　3.背包里面有糖（影响糖脂代谢） 　　★★β受体阻滞剂考点概要

适应症

a.心率较快中、青年患者b.合并冠心病

注意事项

a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻b.增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症c.急性心力衰竭d.支气管哮喘e.外周血管病禁

　　男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选（　） 　　A.α受体阻滞剂 　　B.β受体阻滞剂 　　C.利尿剂 　　D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 　　E.神经节阻断剂

　　B

　　男性，65岁，测血压经常为/mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用（　） 　　A.阿替洛尔 　　B.卡托普利 　　C.哌唑嗪 　　D.甲基多巴 　　E.尼群地平

　　A

　　钙通道阻滞剂（CCB） 　　机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。 　　舒张血管 　　分类： 　　二氢吡啶类　和　非二氢吡啶类 　　↓ 　　 　　 　　 　　↓ 　　硝苯地平 　　 　　维拉帕米和地尔硫卓 　　小结：钙通道阻滞剂（CCB）分类 　　1.二氢吡啶类：降压 　　硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉 　　氨氯地平、非洛地平 　　2.苯烷胺类：抗心律失常 　　维拉帕米（异搏定）→抑制传导，降低心率 　　3.硫苯卓类：抗心律失常 　　地尔硫卓→抑制传导，降低心率 　　降压特点：强效，安全 　　A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。 　　B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。 　　C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。 　　D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 　　适应症： 　　变异心绞痛←解痉 　　伴有血管痉挛的高血压←解痉 　　钙内流→↓血管平滑肌松驰→扩血管→解除血管痉挛 　　★★钙通道阻滞剂考点概要

考试要点

二氢吡啶（地平）

优点：①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关②较少禁忌证，对代谢无影响③适于老年人④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：①心率增快②面部潮红、头痛、下肢水肿

非二氢吡啶（维拉帕米）（地尔硫卓）

一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常）

　　合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选 　　A.β受体阻滞剂 　　B.利尿剂 　　C.血管紧张素转换酶抑制剂 　　D.钙通道阻滞剂 　　E.α受体阻滞剂

　　D

　　评：记忆窍门---缺钙易抽筋 　　血管紧张素转化酶抑制剂 　　①机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。 　　血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI 　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：ARB 　　②优点及适应症： 　　改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用 　　特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 　　肾，糖，衰，亡 　　肾，糖，衰，亡 　　啊！盛唐！！最终衰亡！ 　　男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为（　） 　　A.利尿剂 　　B.钙拮抗剂 　　C.ACEI 　　D.α受体阻滞剂 　　E.β受体阻滞剂

　　C

　　③不良反应 　　主要是刺激性干咳和血管性水肿。 　　高钾血症 　　妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。 　　血肌酐超过μmol／L（3mg／dl）的患者使用时需谨慎。 　　咳；血管；严重肾衰；妊娠 　　★★ACEI/ARB重要考点汇总

名称特点

适应证

副作用及注意事项

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

普利

①心力衰竭②心肌梗死后③糖耐量减退④肾病

刺激性干咳血管性水肿禁用：①高钾血症②妊娠妇女③双侧肾动脉狭窄④血肌酐超过μmol／L（3mg／dl）（最好不用）

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

沙坦

①同上②服ACEI咳嗽

除咳嗽外，同上

　　合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选（　） 　　A.钙通道阻滞剂 　　B.血管紧张素转换酶抑制剂 　　C.利尿剂 　　D.β受体阻滞剂 　　E.α受体阻滞剂

　　B

　　记忆窍门：双侧肾动脉---血管紧张素 　　血管对应血管 　　A.卡托普利 　　B.硝苯地平 　　C.氢氯噻嗪 　　D.氨甲蝶啶 　　E.美托洛尔 　　可引起心动过缓的降压药

　　E

　　常致反射性心动过速

　　B

　　常见的副反应是干咳

　　A

　　可引起低血钾

　　C

　　高血压急症治疗 　　1.快速降压静脉给药： 　　硝普钠---扩动静脉---静脉滴注，避光。强效首选 　　硝酸甘油25～50mg加5%GSml静脉滴注 　　2.控制性降压：不易降压过快 　　3.合理选药：选用起效快的药

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