本文作医院麻醉科-刘伟平郭向阳*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
摘要
氟骨症是一种慢性侵袭性全身性骨病，由长期摄入过量氟化物引起氟中毒并累及骨组织所致。氟具有累积毒性，可影响骨组织的吸收和分解。饮用水中和食物中氟含量高是氟骨症的常见病因。氟化物可使韧带骨化，导致椎管狭窄，压迫脊髓及神经根。氟骨症性颈椎管狭窄症患者可出现颈椎严重活动受限，此时困难气道可能性极大。颈后路全椎板切除减压术可用于治疗氟骨症性颈椎管狭窄症。对于氟骨症性颈椎管狭窄症患者，术前气道评估及预案选择尤为重要。麻醉管理时应注意麻醉诱导方案选择，术中应注意脊髓功能保护及血液保护。术后应严密监测脊髓功能及呼吸功能恢复情况，并谨慎评估气管拔管指征。
1.病例介绍
1.1病史
患者女，54岁，身高cm，体重50kg，主因“颈部僵直10年余，四肢麻木、无力3个月”入院。患者10年前出现颈部僵直，外院确诊为“氟骨症”。入院前3个月无明显诱因出现四肢麻木、无力，行走困难，二便正常，外院保守治疗效果欠佳，骨科门诊以“脊髓型颈椎病、氟骨症”收入院。
患者蒙古族，长期居住在内蒙古自治区苏尼特右旗，既往否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认脑血管病、精神病史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。
1.2体格检查
呼吸频率20次/min，脉搏78次/min，无创袖带血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），患者意识清楚，对答切题，心肺腹基本正常。颈椎前屈、后伸、侧屈、旋转均为0°，C3~C6棘突间、肩胛区压痛，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射亢进，双上肢肌群肌力Ⅲ级，双下肢肌群肌力Ⅲ级，双侧腹壁反射减弱，双侧Hoffmann征阳性，双侧Babinski征阳性，双侧踝阵挛阳性。
1.3气道评估
全口可摘义齿，颈椎各方向活动度0°，改良Mallampati分级Ⅲ级，张口度3cm，甲颏距离5cm，颞颌关节活动度良好。
1.4辅助检查
血常规：血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（Hct）0.，血小板（PLT）×/L。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）19U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）25U/L，白蛋白（ALB）36.4g/L。肾功能：肌酐（Cr）66μmol/L，尿钙（Ca）2.32mmol/L，尿磷（P）1.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.3s，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.3s，纤维蛋白原含量（FIB）2.74g/L，凝血酶原活动度（AT）75%，PT国际标准化比值（INR）1.17。血气分析（吸空气）：氧分压（PO2）90mmHg（1mmHg=0.kPa），二氧化碳分压（PCO2）44mmHg，氧饱和度（SatO2）98%。心电图：大致正常。超声心动图：心内结构大致正常，左心室射血分数（LVEF）65%。颈部正侧伸屈位X线摄影检查：颈椎曲度变直，伸屈活动受限，C2~C7椎体可见骨质增生硬化，部分骨赘形成，后纵韧带骨化，诸骨骨质密度弥漫性增高，密度不均匀，以颅骨及颈椎为著。颈椎计算机体层摄影（CT）检查：颈椎椎体及钩突关节、椎小关节骨质明显增生、硬化，椎旁韧带广泛骨化，C2~T2水平后纵韧带骨化，硬膜囊及颈髓受压，椎管继发性狭窄。颈椎磁共振成像（MRI）：除上述表现外，还提示颈胸段多个层面黄韧带肥厚，硬膜囊及颈髓受压，C3~C5水平颈髓信号略增高。
1.5入院诊断
诊断为：①脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化症，氟骨症性颈椎管狭窄症；②胸椎后纵韧带骨化。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者系中年女性，否认内科慢性病病史，氟骨症多年，颈椎骨质明显增生硬化，韧带骨化明显，活动度差，困难气道可能性极大。
手术方式为颈后路全椎板切除减压术，预计手术时间3h，手术体位为俯卧位。
围术期可能发生的风险：困难气道、失血性休克、脊髓损伤、术后呼吸功能不全、术后拔管困难等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1术前准备
为完善术前评估，除现有检查外，还应对患者行肺功能检查。患者无内科慢性病史，术前颈髓因颈椎管狭窄受压明显，可能累及呼吸中枢，导致呼吸问题出现，可行肺功能检查进一步评估通气功能、换气功能及弥散功能等基础情况，为术后呼吸功能恢复情况提供对比。患者术前Hb为g/L，属于轻度贫血状态，手术方式为颈后路全椎板切除减压术，术中出血可能性大，术前应充分备血，术中应使用自体血液回输。
2.1.2.2气道评估
患者气道评估为术前评估的核心问题，体格检查中气道评估的内容主要包括以下六项[1]：改良的Mallampati分级、张口度、甲颏距离、颞颌关节活动度、头颈部活动度及喉镜显露Cormack-Lehane分级，术前可评估前五项内容。气道检查结果：改良Mallampati分级Ⅲ级（可见软腭），张口度3cm（大于患者两横指），甲颏距离5cm（大于患者3横指），颞颌关节活动度良好（上下门齿可对齐），头颈部活动度差（各方向运动幅度0°）。年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙及肥胖[体质指数（BMI）26kg/m2）]是困难面罩通气（difficultmaskventilation，DMV）的五项独立危险因素[2]，另外，Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限及甲颏距离过短等也是DMV的独立危险因素[1]。本例患者存在无牙和改良Mallampati分级Ⅲ级两项危险因素，提示DMV可能性大。
2.1.2.3心肺功能评估
可通过临床症状、运动耐量、Crackels评分、Benack评分、MET评价、LVEF、Killip法、六分钟步行试验及脑钠肽（BNP）浓度等方法进行心功能评估[3]。患者既往否认内科慢性病史，无心血管疾病病史，术前脊髓型颈椎病导致四肢肌力减弱，平时活动受限，多数心功能评估方法无法实施，故术前通过超声心动图评估心内结构及左心室收缩功能，患者心功能Ⅰ级。
围术期呼吸功能是手术成功与否的标志之一，术前肺功能状况直接影响麻醉诱导方法及术中呼吸功能调控，术后肺功能变化影响气管拔管与脊髓功能评估。患者术前肺功能检查配合欠佳，故无法评估其肺功能。术前血气分析未见低氧血症及高二氧化碳血症，提示患者呼吸功能良好。
2.1.3术前沟通
患者为少数民族，仅会蒙古语，术前直接沟通受限，需要家属进行翻译。考虑患者困难气道可能性大，术前拟定为清醒表面麻醉纤维支气管镜引导下气管内插管，甚至气管切开可能，需患者配合。手术本身可导致失血性休克、脊髓受损、术后拔管延迟及恢复时间长等问题。因此，术前应与患者本人及家属充分交流，交代可能出现的围术期问题及解决、抢救方案，尤其交代麻醉诱导期可能出现的患者不适及术后患者恢复问题。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
患者入室后行常规监测：血压（BP）/82mmHg，心率（HR）77次/min，血氧饱和度（SpO2）98%，开放下肢16G静脉通路，静脉推注东莨菪碱0.3mg、地塞米松5mg，行右侧桡动脉置管实时监测有创动脉血压（ABP）。
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件及管理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1气道建立分析
2.2.2.2术中脊髓功能保护
2.2.2.3术中血液保护
2.2.3术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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