卢兴国叶向军康可上
上世纪80~90年代，病态巨核细胞（简称病巨）与小巨核细胞（简称小巨核）基本同义。一般称谓的小巨核以体小著称，但实际上也包括了胞体大甚至巨大而胞核小的巨核细胞（如多小核巨核细胞或圆形核巨核细胞）等。因此，判断巨核细胞的病态性，以胞核的改变（如大小和多少）更为合适，我们于年将病态巨核细胞分为微小巨核细胞、小核巨核细胞、多小核巨核细胞和大单个核巨核细胞（病态巨核细胞的形态学探讨及其临床意义，上海医学检验杂志，，5:87-89）。病态巨核细胞胞体和胞核越小，诊断价值越大。小圆核的小巨核细胞（简称小核巨核细胞）和多小圆核的中大型巨核细胞（简称多小核巨核细胞）是巨核细胞病态造血的可靠依据。除了这些病态形态外，还包括新近识别的低核叶巨核细胞和明显核离散异常巨核细胞（逸核状形态）等。
典型的病态巨核细胞在骨髓增生异常评判中的意义，通常比红系和粒系病态造血细胞的意义为大，尤其是核小圆形和胞体微小的巨核细胞。
巨核细胞大小与核叶多少则是实践中，在骨髓增殖性肿瘤（MPN）中识别的形态学，如慢性粒细胞白血病（CML）的胞体小型巨核细胞，但不是一般所述的病态巨核细胞；特发性血小板增多症（ET）和真性红细胞增多症（PV）的大和核叶增加的巨核细胞；而原发性骨髓纤维化（PMF）的巨核细胞则为大小极不一致、胞体和胞核异常变化（巨核细胞的异形性）极其显著。
一、微小巨核细胞
微小巨核细胞简称微巨，胞体大小在15~20μm以下，常单个核小如淋巴细胞（图1），故又称淋巴样巨核细胞。胞核圆形或椭圆形，一般无核仁。胞质少，浅红色或灰蓝色，常含有少量紫红色颗粒或血小板，有时呈不规则的分离状或脱落感。微巨与一般原始巨核细胞和白血病性原始巨核细胞有相似之处，但多可以做出鉴别。一部分微小巨核细胞无形态学特征，没有细胞免疫化学CD41标记常不能识别。微小巨核细胞似乎可由小核巨核细胞撕拉分离而成（图1~4）。这些典型的病态巨核细胞几乎都可以评判为血液肿瘤性病态造血的一个极其重要的证据。
图1MDS标本淋巴样巨核细胞和小巨核细胞
a为2个淋巴样巨核细胞；b为CD41标记染色，左下方有4个染色阳性的淋巴样巨核细胞
图2MDS标本淋巴样巨核细胞和小巨核细胞
a、b为撕拉分离状的小或微小巨核细胞
图3MDS标本淋巴样巨核细胞和小巨核细胞
a为撕拉分离状的小或微小巨核细胞；b为CD41标记染色显示撕拉状胞质
图4MDS标本淋巴样巨核细胞和小巨核细胞
a为撕拉状淋巴样巨核细胞簇（常见核质连体分离）；b为极易漏检的淋巴样巨核细胞
在骨髓组织切片中，微小巨核细胞几乎不能观察，而小巨核细胞容易观察。如果用免疫组化比较染色，则可以清晰地观察到微小巨核细胞和小巨核细胞及其他的异常巨核细胞，是评判巨核细胞的最佳形态学方法（图5、6）。
图5骨髓切片HE染色病态巨核细胞
MDS标本，见较多小巨核细胞和小圆核巨核细胞
图6骨髓切片CD61标记染色病态巨核细胞
MDS标本，小或微小巨核细胞呈棕黄色阳性
二、小核巨核细胞
胞体大小在20~40μm之间。胞核小，1~2个，圆形或椭圆形。胞质多少不一，含细小紫红色颗粒或血小板。小核巨核细胞需要与小体积的正常巨核细胞相区别，后者胞体虽小但胞核模糊重叠、也非圆形，胞质多为层状云雾状。这种小巨核细胞由低倍体巨核细胞成熟而来，更多地见于CML（图7）等多种良恶性疾病，也可见于正常人。
图7常见于CML标本中的小体积巨核细胞（骨髓涂片）
三、多小核巨核细胞
多小核巨核细胞简称多小核巨，也称圆形核巨核细胞。胞体大小约在40~μm之间，甚至更大，具有核小、多个、圆形（或类圆形）、分散、核间无丝相连之特点（图8）。胞质丰富，颗粒细少。此种细胞大多无血小板生成。有时多个圆形胞核靠向胞膜周边呈逸核状或极性状，或连胞质一起分离状，提示微小巨核细胞或小核巨核细胞可由多小核巨核细胞核质分离而成（图9）。
图8多小核巨核细胞
多个小核由大核中释放，开始时有核丝相连，然后消失，RCMD和MDS-MPN-U标本
图9多小核巨核细胞
多个小核由大核中释放，开始时有核丝相连，然后消失，RCMD和MDS-MPN-U标本
四、逸核状巨核细胞
在MDS、AML、MDS-MPN标本中常见巨核细胞小核呈逸核状。逸核过程包括高度重叠胞核的解聚、分离（释放或持续不断的异常分裂），进而散开并向周边逸去的过程，典型者多个小圆核似烟花样散去直至远离母体细胞，或者随细胞成熟而胞质颗粒增多而分散的小核被挤向一边，直至被挤出细胞外（图10~12）。
图10巨核细胞逸核
a右上2个为完全脱离母体的胞核；b为胞核位于细胞周边呈明显的的逸核状
图11巨核细胞逸核
a左下方一个胞核逸核分离状，带有少许胞质，其右下为原始细胞；b为多个胞核呈逸核状，AML标本
图12巨核细胞逸核
a~d为多少不一的胞核似乎被厚实和鼓起的颗粒挤向边缘，MDS和MDS-MPN-U标本
多小核巨核细胞和逸核状巨核细胞也可以在骨髓切片中观察到，用CD41或CD61比较染色观察更为清晰（图13~16）。
图13骨髓切片多小核巨核细胞和逸核状巨核细胞
图14骨髓切片多小核巨核细胞和逸核状巨核细胞
图15骨髓切片多小核巨核细胞和逸核状巨核细胞
五、低核叶巨核细胞
巨核细胞核叶的少与多是巨核细胞形态学方面的一个新的认知。在MDS中，低核叶巨核细胞常与5q-综合征的有关。巨核细胞核叶过少（≤3叶），即低核叶巨核细胞，为胞核小型并不见明显不规则和缠绕状且细胞成熟者。它常是病态造血的一种异常形态（图16）。
图16低核叶巨核细胞
六、巨核细胞微核
巨核细胞微核来自大核，并可观察到由大至小排列的胞核，直至微核（一般5~μm）生成（图17），见于MDS、AML、MDS-MPN、MPN和（重症）感染等疾病。巨核细胞微核也是巨核细胞病态形态的一种形式，从另一个角度看，又可以视为巨核细胞的核碎裂，在治疗相关髓系肿瘤中较多见。当前对巨核细胞核象形态学的认知还有难度。
图17MDS标本巨核细胞微核
七、巨核细胞大小、核叶和形状异常
现在明了，在MPN中，检查巨核细胞大小和核叶多少具有重要的评估意义。CML骨髓中增加的巨核细胞，以偏小型巨核细胞（20~40μm）和核叶偏少为特征（图7和图18）。这一异常主要见于CML，与前述的小核巨核细胞的形态和意义通常不同。
在ET和PV中，增加的巨核细胞以大中型巨核细胞（80~μm）伴核叶增多（胞核个数明显增多而高度缠绕在一起或散开状的大“胞核”）为特征。具有这一特点的巨核细胞常被称为大细胞高核叶巨核细胞（图19和图20）。部分细菌感染、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）等疾病的骨髓中也见巨大胞体和高核叶缠绕的巨核细胞，但它们是一种代偿性、继发性的巨核细胞反应。
图18CML标本中的小巨核细胞（骨髓切片）
图19ET、PV标本中的大细胞高核叶巨核细胞（骨髓涂片）
图20ET、PV标本中的大细胞高核叶巨核细胞（骨髓切片）
巨核细胞形状异常是指巨核细胞胞体和胞核异形性和多形性变化，主要见于原发性骨髓纤维化（PMF）和其他MPN，如ET、PV和CML疾病转化时（图21~23）。
图21骨髓切片巨核细胞异形性
a为PV进展期巨核细胞异形性；b为PMF巨核细胞异形性
图22骨髓切片巨核细胞异形性
a为MDS-MPN进展期，位于小梁旁的巨核细胞异形性；b为为ET进展期，巨核细胞异形性改变
图23骨髓切片巨核细胞异形性
a、b为PMF纤维组织增生常与多形性（异形性）巨核细胞相伴随，后者是前者的原因
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