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作者：艾民，颜昌福，夏福纯，贺剑，李春慧，江军
单位：医院心内科
摘要目的
探讨马来酸依那普利叶酸片对H型高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗后主要心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）发生的影响。
方法
选取年11月至年5月在医院心内科住院行PCI治疗的例H型高血压冠心病患者，随机被分为治疗组例（给予马来酸依那普利叶酸片降压）与对照组例（给予其他降压药物）。所有患者均接受PCI治疗后基本用药，分析患者术后1、6、12个月血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）浓度与MACE发生率。
结果
术后6个月治疗组血Hcy浓度低于对照组，差异有统计学意义[（14.34±5.34）μmol/Lvs.（18.12±7.31）μmol/L，P0.05]；术后6个月治疗组MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义（4.5%vs.7.3%，P0.05）。术后12个月治疗组血Hcy浓度低于对照，差异有统计学意义[（8.75±3.87）μmol/Lvs.（17.68±6.97）μmol/L，P0.01]；术后12个月治疗组MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义（6.3%vs.12.9%，P0.01）。
结论
马来酸依那普利叶酸片可降低H型高血压冠心病PCI治疗后MACE的发生率。
原发性高血压（高血压）和高同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）血症是心血管疾病最重要的两个危险因素[1-2]，两者对于心血管疾病的发生及发展存在着明显的协同作用。研究发现，高血压伴高Hcy较单纯高血压患者心脑血管事件的发生率高出5倍，较正常人群高出12倍[3]，降压与降Hcy在治疗H型高血压及预防心脑血管事件具有重要的临床价值[4]。中国脑卒中一级预防显示服用依那普利叶酸片（简称"依叶片"），使脑卒中发生的相对风险下降21%[5]。本文通过给予H型高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者服用依叶片治疗，来探讨降压与降Hcy对其经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗后主要心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）发生的影响，可为患者优化术后治疗方案提供一定的参考依据，现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年11月至年5月在医院心内科行PCI治疗的H型高血压冠心病患者例（男例，女92例），年龄（58.6±14.5）岁。本研究符合伦理学标准，所有患者在进入本试验前均签署书面知情同意书。入选标准：高血压伴血Hcy≥10μmol/L，经冠状动脉造影（CAG）检查证实至少有1支或其分支病变狭窄75%，并行PCI治疗的患者。排除标准：（1）继发性高血压患者；（2）严重肝及肾脏功能不全、各种急慢性感染、全身免疫性疾病及各种恶性肿瘤患者；（3）并发其他心脏疾病如扩张型心肌病及风湿性心脏病等；（4）近期手术或创伤患者；（5）近1个月内服用叶酸、维生素B6、维生素B12等影响Hcy浓度的药物；（6）严重精神障碍，无法表达意愿者，研究者判断无法完成长期随访的患者。
1.2方法
1.2.1临床基线资料收集包括患者年龄、性别、吸烟、心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、血脂异常等信息。
1.2.2血高同型半胱氨酸检测方法清晨空腹采静脉血5mL置于乙二胺四乙酸二钠（EDTA）抗凝管，分离血浆后在-80℃冰箱冻存。采用Agilent液相色谱仪，应用N-乙酰半胱氨酸作为内标，可获得良好的线性和回收率，准确性和重复性均符合要求。日内变异为3.5%，日间变异为4.2%。进行样品测定时，对每批次标本建立随行标准曲线进行定量，并配制低、中、高3种浓度的Hcy标准血浆样品作为质控，与待测样品同时测定，质控样品低浓度点测定结果偏差20%，中、高浓度点测定结果偏差15%。所有样品均由2名研究人员进行平行测定，2次测定值变异系数不超过15%，如超过15%则重新测定。
1.2.3临床治疗及随访（1）内科治疗：患者随机被分为治疗组（例）及对照组（例），治疗组患者于PCI治疗后给予马来酸依那普利叶酸片（深圳奥萨医药有限公司）降压治疗，对照组给予非依叶片治疗，如降压效果不佳可联用其他降压药物治疗。此外，所有患者均接受PCI治疗后的基本用药，包括拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、β受体阻断药等。（2）介入治疗：患者采用经桡动脉行PCI治疗，所有植入支架的患者冠状动脉狭窄程度≥75%。（3）临床随访：患者出院后于1个月、6个月及12个月到我院心内科门诊进行抽血化验血Hcy、心电图等情况，并记录患者MACE，包括再发心绞痛、再次血运重建、非致死性心肌梗死及死亡等情况。
1.3统计学分析
应用SPSS16.0软件进行分析，计量资料用（均数±标准差）表示，组间比较用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
有效随访患者例，失随访13例，两组在年龄、性别、吸烟率、家族史、糖尿病、血脂异常、收缩压、舒张压、冠状动脉Gensini积分、支架植入支数及PCI治疗并发症等方面的比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表1和表2。
2.2两组治疗前、后血高同型半胱氨酸浓度比较
两组PCI治疗前及治疗后1个月血Hcy浓度比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗组治疗后6、12个月血Hcy浓度分别低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05，P0.01），详见表3。
2.3两组治疗后主要心血管事件发生率比较
两组治疗后1个月MACE发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）；对照组治疗后6、12个月MACE发生率均高于治疗组，差异均有统计学意义（P0.05），详见表4。
3讨论
冠心病是一种多危险因素性疾病，其发病率和病死率呈逐年上升趋势。PCI治疗作为冠心病血运重建治疗的主要手段，具有创伤小、疗效明确及相对安全等优点，已广泛应用于临床实践，但术后MACE的发生日益受到重视。血浆Hcy浓度升高与冠心病密切相关，是心血管疾病重要的危险因素，血浆中Hcy≥10μmol/L称为高Hcy血症，高血压伴血Hcy浓度升高被定义为H型高血压。研究发现高Hcy通过损害血管内皮细胞、促使血管平滑肌细胞增殖、促进氧化应激反应、改变脂质代谢及增加血小板的黏附聚集性促使动脉粥样硬的发生及发展[6-8]。此外，Hcy浓度升高可通过抑制体内内源性硫化氢的生成，活化血管紧张素转换酶产生血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素I型受体，导致血管增生及血压升高等一系列病理过程[9]。研究发现Hcy浓度每升高5μmol/L，脑卒中的风险增加59%，缺血性心脏病的风险将增加33%[10]，高血压与高Hcy血症共存心血管事件的风险显著增加至12.1倍[11]。
冠状动脉支架内再狭窄是MACE发生的主要原因之一，Kojogianian等[12]研究发现PCI治疗后如患者血清Hcy浓度升高可使支架内再狭窄发生的危险显著增加，并指出叶酸治疗降Hcy浓度可降低PCI治疗后支架内再狭窄率。Schnyder等[13]研究发现，PCI治疗后患者通过服用叶酸、维生素B6和维生素B12降低Hcy浓度可以显著降低MACE的发生率，但是，有些学者对于PCI治疗后叶酸治疗持保守态度[14-15]。依叶片具有降压与降Hcy浓度的双重疗效已被临床试验所证实[16]，CSPPT研究显示依叶片使脑卒中相对风险下降21%[5]。本研究探讨依叶片对H型高血压冠心病PCI治疗后MACE发生率的影响，结果显示PCI治疗后患者在基本用药的基础上，口服依叶片患者血Hcy浓度低于对照组，治疗组治疗后6个月MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；更为重要的是随着降压与降Hcy浓度时间越长，PCI治疗后12个月MACE发生率治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.01），其中，再发性心绞痛、再次血运重建及非致死性心肌梗死治疗组均低于对照组患者。
本研究中针对H型高血压冠心病患者给予依叶片降压与降Hcy浓度可降低PCI治疗后患者MACE的发生率，其机制可能是通过补充小剂量叶酸来降低血液中Hcy浓度，阻断Hcy对MACE产生的不良影响。但是，本研究也存在着一些不足，如样本量小，随访时间短，还有待于多中心大样本量来进一步确认。
参考文献（略）
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