规律血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌1例
1病例资料
患者男性，32岁，因“维持性血液透析5年伴骨关节疼痛3月”入院。患者5年前因“急性肾衰”病因不详开始规律血液透析治疗，每周三次，同时给予控制血压，纠正贫血治疗。3月前患者出现双膝关节酸痛、伴双下肢骨痛、全身皮肤瘙痒，疼痛进行性加重，以至于不能上台阶。1月前查“iPTHpg/ml”，经骨化三醇0.25~1ug/d治疗后症状无好转。复查“iPTHpg/ml,HGB84g/L,Ca2.59mmol/L,P3.53mmol/L”。为行甲状旁腺切除术就诊于我院，甲状旁腺B超检查示：右下甲状旁腺1.49×1.15×30px，边缘清晰光滑，内部血流较丰富；左上甲状旁腺0.74×0.63×9.75px；左下甲状旁腺2.33×1.20×39.75px，内部血流丰富；甲状腺左叶内低回声大小0.64×11.25px，为实性结节合并微小钙化。于年2月22日以“继发性甲状旁腺功能亢进症，慢性肾衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性骨病，肾性高血压，甲状腺结节性质待查”收入院。查体：血压/80mmHg，神清，均匀性肥胖体型，全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺不大，未扪及包块并无触痛，心肺及腹部未发现异常。入院后完善相关检查，血常规：RBC3.33×/L,HGBg/L,Hct29.8%,WBC7.44×/L,PLT×/L。肾功：BUN23.49mmol/L,CRE.0umol/L,Ca2.5mmol/L,P3.59mmol/L,K5.2mmol/L,Nammol/L,Cl97mmol/L。iPTHpg/ml。甲状腺功能：正常（FT40.89ng/dl,FT32.92pg/ml,TT31.19ng/ml,TT46.60Ug/dl,TSH1.50uIU/ml）。肿瘤标记物：正常（AFP4.4ng/ml,CEA2.63ng/ml,Ca.74U/ml,Ca.49U/ml,Ca.78U/ml）。甲状旁腺核素断层显像：位于甲状腺右叶下极后方、左叶中下份后外侧的甲状旁腺功能增强（图1）。颈部SPET-CT平扫左侧甲状腺内小低密度灶（图2），双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声引导下甲状腺左叶细针穿刺病理：高度怀疑为甲状腺乳头状癌。
a
b
c
图1甲状旁腺MIBI+SPET-CT横断面：a图为静脉注射99Tcm-MIBI20分钟后，甲状旁腺平面延迟像，可见双侧甲状腺放射性基本消退，右叶下极、左叶中下份位置仍可见放射性滞留，b图为右侧甲状腺下方椭圆形放射性异常浓聚灶及同一层面CT横断面十字MIBI高摄取处对应的低密度结节影；c图为左侧甲状腺中下份椭圆形放射性异常浓聚灶及同一层面CT横断面十字MIBI高摄取处对应的低密度结节影。
图2.甲状腺SPET-CT:该层面左侧甲状腺下级内可见低密度结节，边界不清（箭头所指），其后外侧可见低密度结节影，边界清；甲状腺右叶下后方可见椭圆形低密度结节。
于年3月1日在全麻下行甲状旁腺全切术+甲状腺切除术。完整切除3枚甲状旁腺肿物及甲状腺左叶（附带甲状旁腺1枚），术中甲状腺冰冻病理报告：甲状腺组织内见两个结节，直径约0.4-12.5px，灰白色，相距约25px，其间可见灰白色索条样区，病理诊断：甲状腺乳头状癌（图3）。遂决定行双侧甲状腺全切除术，将右叶甲状腺全部连同峡部一并切除。同时行胸腺、中央区、双侧甲状腺周围治疗性淋巴结切除术。术后病理报告：左甲状腺乳头状癌，右侧甲状腺微小乳头状增生活跃。胸腺淋巴结转移癌（2/4）,其余淋巴结未见转移癌。四枚甲状旁腺增大，分别为：右上1.2×0.5×7.5px；右下1.5×1×12.5px；左下2×2×12.5px；左上0.7×0.5×12.5px；均为甲状旁腺结节状增生。手术过程顺利，患者恢复良好，术后骨关节疼痛消失，皮肤瘙痒好转，无明显声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍、手足抽搐等严重并发症出现。术后一天复查血Ca1.94mmol/L,P2.18mmol/L。iPTH1.3pg/ml，给予口服和静脉补钙治疗，以及口服甲状腺素片替代治疗。3月10日复查血Ca1.96mmol/L,P1.34mmol/L，患者恢复良好，于3月13日出院返外地随访。
图3.左甲状腺：见柱状上皮呈不规则乳头状突起及滤泡结构，肿瘤细胞核清晰伴嗜酸性胞质，核大，细胞异型性明显，可见毛玻璃样核、核沟，偶见包涵体。HE×
2讨论
患者青年男性，慢性肾衰竭，维持性血液透析5年，3月前患者出现骨关节疼痛、皮肤瘙痒，查iPTH明显增高，口服骨化三醇治疗效果不佳，甲状腺B超提示甲状旁腺增大，符合我院甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）手术指征。术前B超同时发现甲状腺实性结节合并微小钙化，行甲状腺细针穿刺结果提示甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC），CT显示双侧颈部未见明显肿大淋巴结，遂行甲状旁腺+甲状腺全切除术。
目前对SHPT的治疗主要有药物和手术治疗[1]。病理上甲状旁腺增生呈两种类型：弥漫状和结节状增生。结节状增生的甲状旁腺体积比较大，已经不受血钙浓度和骨化三醇控制，高度自主分泌甲状旁腺激素（Parathyroidhormone，PTH），对活性维生素D治疗抵抗，即难治性SHPT[2]，患者可以出现骨痛、骨骼畸形、转移性钙化、皮肤瘙痒、失眠等，通常iPTHpg/ml，甲状旁腺超声示甲状旁腺增大，此时积极行PTX[1]，可以防止病情进一步恶化，避免严重的心血管钙化而危及生命。
近年来健康人群甲状腺癌的发病率呈上升趋势,年全球肿瘤登记协会报告，甲状腺癌发病率男性1.2/10万，女性3.0/10万，并以每年4%的增幅上升[3]。年上海市甲状腺癌的年均发病率男性4.06/10万，女性15.37/10万；天津年至年PTC的粗发病率从1.2/10万增加到4.14/10万，其中女性更高发(年为6.55/10万)[4，5].甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其中以PTC最常见，约占甲状腺癌的60-70%。通常无临床症状，有些仅在体检时偶尔发现。甲状腺癌如能早期发现并尽早合理治疗，预后远较其他恶性肿瘤好[6]。超声作为无创性诊断方法，已广泛应用于甲状腺检查，超声探测甲状腺结节内钙化已用于甲状腺癌诊断初筛[7]，钙化的原因主要是因为癌组织生长较快，肿瘤中血管、纤维组织大量增生，乳头尖端局灶性、进行性梗死，引起钙盐沉积而钙化。同时亦有文献报道，肿瘤细胞本身可能分泌某些物质如黏多糖、糖蛋白等导致钙化。尤以微钙化诊断甲状腺癌的准确率最高，灵敏度为76%，特异度达93%，微钙化与乳头状癌有显著的相关性[8]。一旦超声发现甲状腺内有伴微钙化的病灶应高度警惕，可进一步行细针穿刺细胞学检查。
PTC具有分化良好、恶性程度低、生长缓慢、病程长等临床特点，手术切除是治疗的主要方法，预后良好。关于PTC的手术范围目前多数学者认为对于病灶25px或多发病灶、累及双侧腺叶者应行甲状腺全切术，而病灶较小25px、局限于包膜内，可行患侧腺叶+峡部切除术。目前对于淋巴结的清扫还有争议，但有学者们报道，PTC患者行预防性淋巴结清扫术与行治疗性淋巴结切除术（切除可触及的肿大淋巴结）相比，二者的存活率基本相同[9、10]。本例患者术前甲状腺超声示左叶内0.64×11.25px实性结节合并微小钙化，已经提示甲状腺癌，虽然癌灶25px,但术中冰冻显示为多个病灶，故决定行甲状腺全切除，术后病理发现右侧甲状腺微小乳头状增生活跃，胸腺淋巴结示PTC转移癌。若术中未切除全部甲状旁腺，很可能造成以后的甲状腺癌复发。
手术治疗后的处理主要是放射性碘治疗和甲状腺激素抑制治疗，PTC是否复发或转移可以通过监测血清甲状腺球蛋白（Tg）判断[10]，该患者虽已行甲状腺全切术，但有胸腺淋巴结转移，我们已应用甲状腺素片替代治疗，随访中建议监测TSH和Tg水平，为防止甲状腺癌复发还可以行碘治疗。
关于SHPT合并甲状腺癌的报道较少，Burmeister等[13]于年报道过例PTX中22例患者手术病理发现合并甲状腺癌，其中原发性甲状旁腺功能亢进症占2.6%、SHPT和/或三发性甲状旁腺功能亢进占3.2%。Seehofer等[14]回顾性分析了年至医院例SHPT患者，其中PTC患者8例（占2.4%）。而我们自年开展PTX以来，到目前为止已行PTX例，患者来自全国各地，其中6例（占2%）术中或术后病理报告合并甲状腺癌，女性3例，男性3例，其中PTC4例，微小癌1例，滤泡细胞癌1例（PTX术后2年死于甲状腺癌骨、肺转移）。我们发现规律血液透析患者SHPT合并甲状腺癌的发病率较高（2%），与国外报道3.2%类似，远高于健康人群的甲状腺癌发病率（上海，年，女性15.37/10万），这表明两种疾病间可能存在某种关联，长期透析的患者，机体免疫力下降，并发恶性肿瘤的几率本身高于同龄健康人，SHPT的病理学特征也是甲状旁腺细胞呈肿瘤样单克隆增生，细胞不凋亡状态，甲状腺癌也是恶性增生的细胞状态，这二者的关系虽然还未见报告，但从国外文献和我们的经验来看，似乎有密切联系。虽然我们观察到SHPT合并PTC后发病率女性未明显高于男性,可能与我们观察的病例数不多有关，还需要今后积累病例，进一步观察研究。
建议透析室医生应该高度重视透析患者甲状腺癌的筛查，SHPT患者行甲状旁腺超声检查时常规检查甲状腺,当发现甲状腺微小钙化常常提示甲状腺癌可能，需要进一步进行细针穿刺细胞学检查，在PTX的同时切除甲状腺结节或占位，术中冰冻病理检查能够确定甲状腺癌诊断，以决定手术切除范围。
参考文献（略）
文章摘自中国血液净化年7月11卷第7期
赞赏
当前时间： 
E-Mail: