防治实践到医院克服困

年7月12日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心科主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院给“遵义市年基层医疗机构高血压规范诊疗培训班”的学员授课与教学查房。教学员对高血压患者如何问诊，怎么鉴别原发性高血压与继发性高血压。

一、现场教学，趁热打铁强化理论

余振球教授在授课过程中，现场给大家进行了一次查房示教，让学员能将刚吸收的知识和实践结合起来，进一步加强对理论知识的记忆和理解。

（一）病例介绍

一位76岁男性患者，因“反复咳嗽、咳痰10年，再发伴头昏1天”入院。管床医生汇报病史如下：

1、临床资料

10年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发串咳，白色粘痰，伴胸闷及气促。多次于外院住院治疗诊断“慢性阻塞性肺疾病”。经治疗均可好转。但仍反复发作，1天前再次受凉上述症状进行性加重，阵发性串咳，咳白色粘痰，不易咳出，伴气促、胸闷、胸痛，伴头昏及脐周隐痛，无头痛及意识障碍，无恶心、呕吐，无心悸、晕厥，无畏寒、发热等症状。患者自服“阿莫西林片及氨溴索片”症状缓解不明显，现为求进一步就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住院。

既往史：高血压病史4+年，血压最高/mmHg，长期规律用“苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgpoqd”降压，未定期监测血压。

个人史:吸烟40年，平均每天20支，已戒5年，偶尔少量饮酒，未戒。

入院查体：体温36.6℃，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg。双侧胸部叩诊呈过清音，语音传导无异常，双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，无哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动有力，搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，叩心脏相对浊音界无扩大，心率93次/分钟，心律整齐，第一心音正常，心音正常，无额外心音，各膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。无异常周围血管征。余查体无特殊。

2、辅助检查

血常规:白细胞3.59×10~9/L，红细胞32.2×10~9/L，血红蛋白.00g/L，余未见异常。

尿常规：未见异常。

血生化：血清肌酐.00mmol/L，肾小球滤过率42.88ml/min。血钾：3.34mmol/L。高密度脂蛋白胆固醇1.60mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.29mmol/L，肌钙蛋白T：21.2pg/ml，肝功能、胆固醇、甘油三酯、葡萄糖均未见异常。

心电图：窦性心律，左房负荷过重。

颈部血管超声提示:1，双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成:2、左侧颈内动脉起始狭窄(50-69％):3、双颈外动脉斑块形成。

胸部CT提示:两肺气肿并间质纤推化病变，右肺上叶炎性结节并钙化。与-12-9比较，变化不明显。

患者胸部CT

头颅CT:脑深部白质多发缺血灶。

患者头颅CT

腹部CT：腹主动脉及分支钙化。

3、目前诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.原发性高血压3级很高危组

3.脑梗死(脑深部白质缺血灶)

4.轻度贫血

4、治疗方案

1.降压:苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd；

2.抗感染：头孢呋辛2.25givgttbid；

3.止咳化痰：复方甘草片3片tid、氨茶碱30mgivgttbid；

4.改善脑循环：血塞通mgivgttqd等。

管床医生汇报到，患者入院后予以上述治疗后，感咳嗽、咳痰较前无明显缓解，并伴有胸闷、气促，夜间睡眠差。要考虑：1.肺结核，2.继发性高血压，3.肺Ca。请余教授教学查房，针对患者这些问题，是否有更好解决方案。

（二）病例分析

余振球教授在课堂教学查房

余振球教授听了病例汇报后，带领在场所有医务人员，讲授接诊一位高血压患者时，如何看好高血压，并强调高血压患者病史询问时要用数据作依据。

1、简单病史，问出重大病情

余教授在对患者进行系统规范且详细的病史采集后总结病史：67岁男患，农民，既往长期重体力劳动。36岁时测血压升高（具体数值不详）。36岁以前常有感冒、发烧，白天小便2-3次，夜间1-2次，36岁以后间断测量血压均高于正常值。40岁时开始不规律服用降压药物，具体药物不详，当时收缩压至mmHg，后间断测血压仍高于正常。10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，2年前开始出现劳动时胸闷、胸痛、头昏、乏力，逐渐加重，现不能上1楼，白天小便3-4次，夜尿7-8次。

该患者40年前人生第一次测血压就是高于正常范围的，所以该患者血压升高具体年限远大于病例中记录的4年，具体年限可能还要长。

以36岁发现高血压，此时的临床资料帮助分析相关继发性高血压的鉴别诊断：患者发现血压升高前反复发烧、感冒，要警惕炎症因素引起的血压升高。患者肾小球滤过率42.88ml/min，提示肾功能损害。但患者血钾不高反低，结合年轻时就有夜尿增多，必须警惕原发性醛固酮增多症。

患者高血压长期未规范治疗，且血压控制不理想，分析目前靶器官损害及心血管疾病。患者目前有头昏，劳动时胸闷、胸痛，夜尿增多、乏力，提示可能存在心脏、脑血管、肾脏多个靶器官损害。

可见简单的病史询问，即可获得高血压病情资料。此次“高血压规范诊疗培训”便是给遵义市汇川区高血压患者送来福音。无论男女老少，跟踪血压变化情况，不论是高血压患者或血压正常者。寻找引起血压升高因素，识别继发性高血压原发疾病的症状；发现高血压靶器官损害或心血管疾病的临床表现。

希望汇川区各基层医疗机构均拥有规范诊疗技术，应用于辖区居民身上，尽早筛查高血压，及时转诊患者，使患者在尽可能花钱少、折腾少的情况下看好高血压，控制好高血压。

2、检查不足，不可影响分析

高血压患者入院后需完善高血压常规十三项检查，包括：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS系统、心电图、心脏彩超、肾血管彩超、腹部彩超、颈动脉B超、动态血压监测、四肢血压测量等。针对该患者：肾小球滤过率减低，一定要完善上述检查。

患者既往血压很高，目前服用降压药物中，需完善动态血压监测；患者出现活动时胸闷、胸痛、气促，有夜间阵发性呼吸困难，考虑可能存在心肌缺血或心功能不全，特别需完善超声心动图检查。

余教授指出，我们不能坐以待毙，即使检查暂不能完善，要学会通过病史采集、体格检查来对患者进行评估，重视疾病相关存在的风险。患者活动时感胸闷、胸痛，考虑存在冠心病，而冠心病首发症状包括：①猝死，②心肌梗死，③不稳定性心绞痛。因此，需要详细询问病史，以及时发现隐藏的医疗风险，更好的做好规避，并更好的为患者服务。

3、条件限制，不能停滞治疗

在详细询问病史后，结合现有的检查结果，目前患者心脏、肾脏、大血管均有病变，心脏情况不明确、肾脏情况不明确，我们该怎么办？仍需按规范诊疗流程治疗。

结合抗高血压药物6大规律，1）降压幅度和治疗前血压密切相关。2）任何一个降压药物收缩压降20mmHg，舒张压下降10mmHg以内（10的法则）。3）两类不同性质的药物合用降压总效果是该两种药物效果之和（1+1=2）。4）同类降压药物剂量加倍效果只能增加20%（1+1=1.2）。5)对靶器官的保护强调足剂量。6)两药联用比大剂量单药的保护作用强。

针对患者目前情况，我们使用降压药物，就不仅仅是降低血压的概念，应该转变为治疗心脏病的概念。如果有心脏彩超提示三尖瓣膜返流，利尿剂就需要用；二尖瓣膜返流，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也必须要用。

现在患者活动时气促、喘息，有可能是劳力型心绞痛，β受体阻滞剂的使用可先提出，能不能用？怎么用？根据40年高血压病史，气促、喘息倾向于心源性可能大，应该使用β受体阻滞剂。

二、别出心裁，一问一答达到目的

学员互换角色

在随后的病房教学中，高血压培训班的学员们均意犹未尽，纷纷提出问题。甚至有一位来自汇川区泗渡镇医务人员，自告奋勇，以自己为高血压案例，配合学员们进行门诊问诊。余教授让一名来自汇川区团泽镇的医生“接诊”这位“患者”，让在场学员亲自参与，巩固知识，展示一天的学习成果。

在学员转换身份后，接诊医生运用余教授讲授的知识，对该患者进行高血压规范化问诊，详细询问后总结病史：

45岁女患，1+年前发现血压升高，最高血压/mmHg,血压升高前无发热、感冒，夜间小便2-3次，白天小便3-5次，无头昏、头痛，无胸闷、气促。1月前出现夜间阵发性干咳，常从睡眠中咳醒，无头昏、头疼，无胸闷、气促，无双下肢乏力、水肿。目前使用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd,血压/80mmHg。

既往史：13医院诊断“妊娠期高血压”，生产1月后测血压恢复正常。

诊断原发性高血压2级中危组。

处理:健康生活习惯，监测血压，继续目前降压方案，完善高血压13项检查，根据检查结果调整用药。

余教授听完汇报后表扬两位学员角色扮演非常成功，特别是团泽镇医生，在患者病史叙述可能存在疑点情况下，仍不受干扰，问出病情发展经过及相应的鉴别诊断依据，予以肯定。对问诊过程中出现的问题，余教授指出：

①询问病史不可使用结论性语言，如好了、重了、尿多、尿少等，不可用结论性问题去询问，不可用结论性结果记录，不可用结论性方式汇报病史。

②病史需数据记录，不可模棱两可，数据对比更具说服力。举例:血钾正常就是一个模糊概念，血钾3.5mmol/L、3.7mmol/L都是正常，但若患者每次结果都是这个正常低值水平，那患者的血钾就不能笼统的称之为正常。

③患者病程中提到服用苯磺酸左旋氨氯地平前，曾使用过马来酸依那普利，应问清用药前血压及用药后血压情况，判断患者是否对该药敏感，若患者为肾动脉狭窄患者，可作为鉴别依据。

④患者用药前后血压波动大，回顾病史，患者在使用了大量的“可能、左右、好像、大概”等模糊词语，对此我们应反复询问病史，甄别有用信息及干扰信息，得出准确的病史。

余教授讲到：需拥有大高血压学科理念，规范诊治高血压。医院于年建立至今，2年医院，在内科彭萍主任领导下，虽然人员紧缺，临床工作繁重，但仍克服自身困难，带领年轻医生不断学习，到场听课，值得鼓励。

临场验收，培训班学员是实实在在学到知识。希望汇川区基层医疗工作者，再接再厉。高血压防治工作从身边做起，做到早期干预，仍需反复练习、不断进步，使管辖范围内高血压知晓率、治疗率、控制率均上升一个新的高度。

贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员

医院内一科医生

吴冬菊