精华篇高血压合理用药指南

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为了进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗，提高高血压合理用药水平以及高血压控制率，国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织国内相关专家，共同讨论形成了《高血压合理用药指南》，并且发表在年6月的《中国医学前沿杂志（电子版）》上。本文为您整理了《高血压合理用药指南》的精华部分，供各位参考。

用药原则及规范

利尿剂

1分类

（1）袢利尿剂

临床常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。

（2）噻嗪类利尿剂

临床常用药物包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗。

（3）保钾利尿剂

代表药物包括氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯、依普利酮。

2用药原则

（1）主要适应人群

大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。也适用于低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压。

（2）临床用药注意事项

禁忌证：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。

3单药应用与联合治疗方案推荐

对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5～25mg或吲达帕胺1.25或1.5mg）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB[英文缩写第一次出现时标注中文全称]。由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药2～4周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1～2次即可。联合应用利尿剂ACEI/ARB治疗可降低低血钾发生率。痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。

钙通道阻滞剂

1分类

（1）根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用将其分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类。

（2）根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同将其分为L型、L/N型或L/T型（双通道）、及L/N/T型（三通道）。

（3）根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点将每一亚型的药物分为第1、2、3代。

2用药原则

（1）适应证

CCB降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：（1）容量性高血压；（2）合并动脉粥样硬化的高血压。

非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。

（2）禁忌证

①二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。

②维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。

3临床用药注意事项

（1）应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。

（2）CCB如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。

（3）存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫。同时非二氢吡啶类CCB与β-受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

4单药应用与联合治疗方案推荐

（1）CCB通过松弛平滑肌，扩张血管使血压降低，几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率较高。

（2）CCB类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。

（3）我国临床主要推荐应用的以CCB为基础的优化联合治疗方案包括：①二氢吡啶类CCB联合ARB；②二氢吡啶类CCB联合ACEI；③二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂；④二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂。

（4）以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB联合RAAS[补充中文全称]抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。

常用CCB的单药应用见表2。

血管紧张素受体阻断剂

1分类

（1）二苯四咪唑类：如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。

（2）非二苯四咪唑类：如伊贝沙坦等。

（3）非杂环类：如缬沙坦等。

2用药原则

（1）适应证：

适用于轻、中、重度高血压患者。优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI患者。

（2）禁忌证：

①禁止用于妊娠高血压患者。

②高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。

3临床用药注意事项

（1）对慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR[补充中文全称]的变化。血肌酐水平≥3mg/dl者，慎用ARB。

（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。

（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。

（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋盐皮质激素受体拮抗剂。

（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，仍有极少数患者出现咳嗽。

4单药应用与联合治疗方案推荐

（1）对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或CCB。

（2）对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB＋利尿剂或ARB＋CCB），4周后血压不达标者，可加大ARB、CCB或利尿剂的剂量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂，4周后血压仍未达标，应通过24h血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，有时只需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病、CKD或肥胖等患者；如血压仍不达标，建议转高血压专科进一步诊疗。

（3）ARB＋利尿剂或ARB＋CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案。

（4）降压治疗的核心方式是24h降压达标并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则，不同降压方案均有其适合的高血压患者。ARB＋利尿剂适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、肥胖合并高血压等患者，而ARB＋CCB优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、冠心病、CKD或外周血管病患者。ARB＋利尿剂或ARB＋CCB组成的固定复方制剂可明显增加治疗依从性，提高降压达标率，是高血压治疗的必经之路。

常用ARB的单药应用见表3。

血管紧张素转化酶抑制剂

1分类

（1）根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类（如卡托普利等）、羧基（-COOH）类（如依那普利等）以及膦酸基（-POO-）类（如福辛普利）。

（2）根据ACEI代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要经肾途径排泄（其余ACEI）。

（3）根据ACEI的活性分为前体药物（如福辛普利等）及非前体药物（如卡托普利等）。

2用药原则

（1）适应证

①合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者

②合并左室功能不全的患者

③合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者

④合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者

（2）禁忌证

①绝对禁忌证：妊娠；血管神经性水肿；双侧肾动脉狭窄；高钾血症（＞6.0mmol/L）

②相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（＞μmol/L）；高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状的低血压（＜90mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；有妊娠可能的女性；左室流出道梗阻的患者。

3临床用药注意事项

（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥mg时）、激素等。

（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR。若发现血钾升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。

（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。

（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。

4单药应用与联合治疗方案推荐

（1）ACEI几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。

（2）ACEI适用于糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

（3）联合降压治疗可起到协同降压作用，并抵消或减轻不良反应。我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案为：

（1）ACEI联合噻嗪类利尿剂

（2）ACEI联合二氢吡啶类CCB

常用ACEI的单药应用见表4。

β受体阻滞剂

1分类

（1）根据受体选择性不同分类

①非选择性β受体阻滞剂

②选择性β1受体阻滞剂

③有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂

（2）根据药代动力学特征分类

①脂溶性β受体阻滞剂

②水溶性β受体阻滞剂

③水脂双溶性β受体阻滞剂

2用药原则

（1）适应证

适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

（2）禁忌证

不适宜首选β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。

3临床用药注意事项

（1）对于伴心力衰竭患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始

（2）不建议老年高血压及卒中患者首选β受体阻滞剂降压

（3）使用常规剂量β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥75次/min的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。

（4）对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率≥75次/min（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用β受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。

（5）使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。

4单药应用和联合治疗方案推荐

（1）β受体阻滞剂适用于合并房颤、窦性心动过速患者，减慢心室率。β受体阻滞剂甚至可以预防心力衰竭患者发生房颤。

（2）β受体阻滞剂尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的高血压患者。

（3）β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。

（4）β受体阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况，降低住院率，减少死亡率。

（5）伴主动脉夹层建议首选β受体阻滞剂，减慢心率，降低血压，以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。

常用β受体阻滞剂单药应用见表5。

α受体阻滞剂

1分类

（1）根据作用特性与分布分类

根据其作用特性与分布的不同，分为两个亚型：α1、α2。能同时阻断这两个受体的药物称为非选择性α受体阻滞剂，而选择性α1、α2受体阻滞剂主要作用于α1、α2受体

（2）根据药物作用持续时间分类

根据药物作用持续时间的不同，可将α受体阻滞剂分为两类。

一类是短效α受体阻滞剂，另一类是长效类α受体阻滞剂。

2用药原则

（1）适应证

可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。

（2）禁忌证

①冠心病患者慎用。

②体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。

3临床应用注意事项

（1）α受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用α受体阻滞剂。

（2）高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。

（3）患者初始用药时最好于睡前服用。服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。

4单药应用与联合治疗方案推荐

如患者血压不能很好控制，α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用。

与β受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用α受体阻滞剂，后应用β受体阻滞剂；停药顺序为先停用β受体阻滞剂，后停用α受体阻滞剂。

怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂4周，停用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB2周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。

常用α受体阻滞剂的单药应用见表6。

固定复方制剂

1传统固定复方制剂

（1）分类

固定复方制剂无统一分类。传统固定复方制剂的主要成分为氢氯噻嗪（噻嗪类利尿药）、利血平（交感神经阻滞剂）和双肼屈嗪（单纯血管扩张剂），其次为可乐定（中枢性降压药）；其他成分，包括镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分。在表7列入的10种传统固定复方制剂中，90%含有氢氯噻嗪、近2/3含利血平、双肼屈嗪；另有2个传统固定复方制剂中含可乐定。

2用药原则

①适应证：

主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者。

②禁忌证：

A．含有利血平的复方制剂：利血平的主要不良反应为通过促进胃酸分泌，抑制中枢神经及耗竭神经末梢儿茶酚胺而引起的不良反应。所以，患有消化性溃疡（消化道出血）、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者为禁忌；慎与单胺氧化酶抑制剂联用；B.含有可乐定的复方制剂：因可乐定属中枢抑制剂，抑郁及有自杀倾向者禁用；③含有双肼屈嗪的复方制剂：除大剂量可能引起狼疮样皮肤改变外，双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性引起心率增快及诱发心绞痛，故不稳定性心绞痛患者应慎用。

（3）注意事项：

①宜小剂量应用，以减少不良反应。小剂量或常规剂量使用，当血压不达标时，不主张增加剂量，因其不良反应相对较多，最好选择联合其他不同机制的降压药物；②要了解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证；复方制剂中常含1～2种以上的主要成分，在使用前，应了解各成分及其主要的不良反应及禁忌证，避免盲目、不恰当地联用其他降压药物；③传统固定复方制剂间不宜联合，因其主要成分大都相同或相似，联合应用，非但不能增加降压效果，反而使不良反应叠加。

3单用与联合治疗方案推荐

①单药应用：

尽管大多数传统固定复方制剂缺乏循证医学依据，又大多不是高血压指南推荐的常用降压药物，但其价格低廉，在经济欠发达地区，仍可作为轻、中度高血压且无明显靶器官损伤患者降压治疗的一种选择。

②与其他类降压药物联合：

传统固定复方制剂主要成分包括噻嗪类利尿剂及其他二、三线药物，如交感神经阻滞剂利血平、单纯血管扩张剂双肼屈嗪、中枢性降压药可乐定等，因此，可与其他常用降压药物联合，用于单药降压未达标者，或用于顽固性高血压的联合治疗。应用沙坦类、普利类、CCB等治疗血压不达标者，可试加用传统固定复方制剂，如复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片、复方双嗪利血平片、珍菊降压片等，其降压作用肯定，且具有价格优势。

总之，传统固定复方制剂在我国当前情况下，仍有临床应用的空间。但是，应认识到传统固定复方制剂的主要降压成分，除利尿剂外，均非指南推荐的常用降压药物，其不良反应相对较多，大多缺乏靶器官保护及改善预后的循证医学依据；同时，部分传统固定复方制剂中还含有多种中药及其他辅助成分，其配方的科学性、合理性，亦未经严格的临床试验所验证。因此，传统固定复方制剂，除作为现代高血压治疗的补充，亦是满足不同人群的治疗需求。

新型固定复方制剂

（1）分类

临床应用主要分为两种类型，即RAAS抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂和RAAS抑制剂与二氢吡啶类CCB组成的固定复方制剂。

（2）应用原则

应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。

（3）方案推荐

①ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂

②二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB

新型固定复方制剂的组合成分、剂量、用法及不良反应见表8

中枢性降压药

1分类

（1）根据作用中枢不同受体分类

根据作用中枢受体不同，将中枢性降压药分为α2肾上腺素能受体激动剂、咪唑啉I1受体激动剂。

（2）根据药代动力学和药效动力学分类

根据中枢性降压药在体内的药代动力学和药效动力学特点分类如下：

①第一代中枢性降压药（非选择性）

②第二代中枢性降压药（选择性）

2用药原则

（1）适应证

①第一代中枢性降压药（如可乐定）：主要用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者，也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者，亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除。

②第二代中枢性降压药（如利美尼定）：与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗，可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状。

3中枢性降压药的不良反应

（1）第一代中枢性降压药

常见不良反应包括：①水钠潴留所致的下肢水肿、乏力、口干、头痛，以初始或增量时明显，临床相对多见；②药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常，可能属免疫性或过敏性；精神改变如抑郁、焦虑、梦呓、失眠等，性功能减低、腹泻、乳房增大、恶心、呕吐、晕倒等；③其他：包括肝损伤、溶血性贫血、白细胞或血小板减少、帕金森病样表现。

（2）第二代中枢性降压药

偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等。极少产生胃肠道不适，个别患者出现皮肤过敏反应。

4注意事项和用法用量

（1）第一代中枢性降压药：如可乐定，在以下患者中慎用：①脑血管病患者；②冠状动脉供血不足患者；③近期心肌梗死患者；④窦房结或房室结功能低下患者；⑤雷诺病患者；⑥血栓闭塞性脉管炎患者；⑦有精神抑郁史者；⑧慢性肾功能障碍者。

用法用量：口服给药剂量为0.6mg/次，2.4mg/d。轻、中度高血压患者：开始0.～0.1mg/次，2次/d；隔2～4d后可按需每天递增0.～0.2mg，维持量为0.～0.2mg/次，2～4次/d。严重高血压需紧急治疗时：开始剂量为0.2mg，以后每小时0.1mg，直至舒张压控制或用药总量达0.7mg时可用维持量。

（2）第二代中枢性降压药：用药后极少出现体位性低血压，头晕、恶心的症状也较少见。利美尼定常规用量为1mg/d或1mg/2d，稳定用药4～6周后逐渐减量至低剂量维持。莫索尼定与利美尼定疗效相似，另有研究表明服用莫索尼定6个月，左心室肥大逆转率为75%左右。

常用中枢性降压药的单药应用见表9。

5方案推荐

（1）常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。

（2）主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。

（3）甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。

高血压特殊合并症的药物治疗原则

2.1　高血压伴冠心病

2.2　高血压伴房颤

2.3　高血压伴肾病

2.4高血压与卒中

2.5高血压伴心力衰竭

常见特殊类型高血压的治疗原则，药物选择

3.1代谢性高血压

3.2儿童青少年高血压

3.3妊娠相关高血压

3.4老年高血压

3.5肾上腺性高血压

3.6难治性高血压

1难治性高血压的治疗原则

在正确测量血压的前提下，按照正规流程认真分析患者是否存在降压治疗的依从性差、生活方式不健康、药物治疗是否合理及是否存在继发性高血压病因，去除上述影响因素，再次调整治疗方案和降压药物剂量；如患者血压仍不能控制至目标水平，应推荐患者至高血压专科就诊。

2降压药物选择

2.1　强调利尿剂的应用

2.2　强调联合治疗

2.3　适当选择盐皮质激素受体拮抗剂

3.7阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压

4基层高血压患者的国家基本药物的应用原则

（来自：医道）

参考资料

国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.;7(6):22-64

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