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余振球与邱菊到心内科教学查房

年10月22日晚上7点，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院副院长邱菊到该院心内科进行教学查房。我跟随学习，省中心第三十批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（金沙县游学班）学员参加教学查房。

一、查明原因，诊疗思路要清晰

余振球对准备的3位患者进行教学查房，分享以下2名患者的病例。

（一）病例资料

46岁男性患者，因“头昏20天，加重5天”入院，管床医生汇报该患者多次调整降压药物后血压未达标，故请余教授查房，病例汇报如下：

1、病史

现病史：20天前患者无明显诱因突感头昏，伴右侧肢体麻木及乏力，无言语不利、头痛、晕厥、视物旋转等不适。当时就诊于医院（外院）测血压为/mmHg，完善头颅CT考虑诊断“脑出血”，同期诊断为“酒精性肝硬化”，予保守治疗后好转出院（具体不详）。出院后规律口服降血压药物（螺内酯、厄贝沙坦、美托洛尔及硝苯地平控释片）。

5天前患者感头昏症状加重，伴视物模糊，无言语不利、头痛、晕厥、视物旋转等不适，院外未予特殊处理，症状无好转，遂就诊我院，门诊以“原发性高血压3级很高危组”收住我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。

既往史：否慢性肾炎、糖尿病等疾病史，否认肝炎，伤寒，结核等传染病史。

个人史∶出生于原籍，平均每天吸烟6支、龄30年，平均每天饮酒9两、酒龄30年。

2、查体

血压∶/mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率65次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右侧肢体肌力5-级，右侧肢体浅感觉减退。

3、辅助检查

尿常规：隐血3+，蛋白质2+。

血生化示:尿酸umo1/L、肌酐umol/L、总胆固醇4.48mmo1/L。K3.38mmol/L。

脑钠肽.02pg/ml。

心梗三项、甲功能回示未见异常。

随机末梢血糖：7.1mmol/L。

心电图示:窦性心律，心率65次/分，未见ST-T异常改变。

心脏彩超示:（左房内径35×40×55mm，右室内径23mm，室间隔厚度10mm，左室舒张末期内径51mm，左室后壁厚度10mm，EF55%）左房增大；三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减低。

颈部血管超声回示∶双侧劲动脉窦部斑块形成。肾血管超声回示双肾稍大，双肾结石声像。

24小时动态血压报告∶平均血压：全天/87mmHg，白天/92mmHg，夜间/81mmHg。勺型，平均心率67次/分。

肾上腺CT：左侧肾上腺小结节。

头颅CT：脑出血治疗后改变（出血完全吸收，左侧基底节区肾形低密度影），建议必要时结合原片比较。考虑左侧基底节区苍白球钙化原片比较。考虑左侧基底节区苍白球钙化。右侧顶骨术后改变。脑萎缩征象。双侧上颌窕炎。建议必要时随诊复查。

4、初步诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）脑出血恢复期

3）酒精性肝硬化失代偿期

5、目前治疗

酒石酸美托洛尔片12.5mg一天两次

硝苯地平控释片30mg一天一次

螺内酯片20mg一天三次

厄贝沙坦片0.15g一天一次

富马酸比索洛尔片5mg一天一次

阿托伐他汀钙片20mg一天一次睡前

氯化钾缓释片2片一天两次

（二）教授查房1、点评

1）高血压要查原因，评估心血管疾病危险因素，查明靶器官损害和心血管疾病。对血压出现前的鉴别症状要仔细询问，对治疗后血压控制情况要清楚，会诊目的为血压控制不佳，对于治疗经过未予描述。

2）教学查房要求管床医生对患者病情熟悉，能脱稿汇报病例，诊疗过程要体现理论知识、诊疗思路。

3）血压控制不好就给查肾上腺CT是不规范的。怀疑内分泌性高血压需要询问病史，高血压常规检查提示肾素低，计算ARR比值30，就确定为筛查对象；对于筛查对象予以卡托普利等确诊试验定性诊断后，才进行肾上腺CT定位检查。

2、核实并分析病史

患者45岁人生首次血压低（具体数值不祥）。核实患者高血压病史不足一年，且病情发展迅速，要想到继发性高血压的可能。患者高血压病程短，心血管疾病发生发展较快，要考虑恶性高血压可能。外院尿常规提示尿隐血+++,尿蛋白+，未记录血肌酐数值，但出院注意事项有告知肾内科随诊，推测当时肾功能受损未达到诊断标准。

患者20天病程，目前肾小球滤过率（eGFR）68.68ml/min，为CKD2期，螺内酯在CKD3期慎用，CKD4-5期禁用。因此在运用螺内酯时，需谨慎肾功能情况。

肾功能下降时，肾脏调节钾代谢的能力明显降低出现血钾升高。该患者目前处于低血钾，综合考虑要除外原发性醛固酮增多症（原醛症）。患者肾上腺CT提示左侧肾上腺小结节，但需内分泌相关检查明确该占位是否具有内分泌功能。

患者在外院的出院小结上记录有血钾4次，分别为3.20mmol/l（未使用利尿剂），2.74mmol/l、3.34mmol/l、3.35mmol/l（均使用有利尿剂）。此次入院查血钾3.38mmol/L。总结来说，患者的血钾都是低、偏低的。

低血钾的分析：

1）饮食、消化系统疾病。追问患者20天前，及此次入院前饮食情况均好。故不考虑。

2）药物影响。在外院的第一次血钾3.20mmol/l，当时未使用利尿剂，当时是低血钾，故不考虑药物引起。

3）疾病所致。如原醛症、肾动脉狭窄、甲亢等。此次入院查肾动脉彩超未见狭窄；外院甲状腺功能T.8nmol/L，偏低，甲状腺B超未见异常，因甲状腺功能最敏感指标是TSH，所以要追踪病例原始数据综合评估。最后就要考虑原醛症。但目前患者使用有ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，查内分泌抽血检查会有影响。

从患者药物治疗过程分析，如果使用ACEI/ARB类药物血压下降明显，需要考虑肾动脉狭窄可能；对α受体阻滞剂敏感，对β受体阻滞剂血压不降反升，要考虑嗜铬细胞瘤等。

对高血压原因的检查需要停药，但患者目前心血管疾病重、病情复杂，需要综合评估与治疗，建议该患者转省中心进一步诊治。

二、保护靶器官，健康教育很重要余振球教学查房教学员查看心电图（一）病历资料

57岁男性患者，因“劳力性胸闷、气促9年，加重1天”入院，病历资料如下：

1、病史

现病史:9年前患者开始出现劳力性胸闷、气促，一般活动明显受限，当时就医院完善相关辅助检查考虑“心肌梗死”并行支架植入术（具体诊疗过程不详），术后间断口服药物治疗（具体不详）。

1天前上述症状加重，稍活动后感胸闷、气促，伴心悸，伴间断性胸痛，以心前区为主，呈钝痛，持续约3-5分钟可自行缓解，无窒息感，院外未予特殊处理，遂就诊，-10-∶42到达我科完善心电图∶窦性心律HR72bpm，心梗三项∶CK-MB1.47ng/ml，cTcl∶0.05ng/ml，MY.80ng/ml，BNP75.39pg/ml，诊断∶不稳定型心绞痛，予阿司匹林肠溶片mg嚼服、硫酸氢氯吐格雷片mg嚼服、阿托伐他汀钙片40mg嚼服，普通肝素钠注射液单位皮下注射，后收治入院。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显增减。

既往史：既往9年前发现血压偏高，具体血压不详，未监测血压，未启动降压治疗；否认糖尿病病史，否认肝炎，伤寒，结核等传染病史。

个人史∶出生于原籍，吸烟40+年，20支/天，偶有饮酒。

家族史∶其兄弟姐妹均有冠心病病史，否认传染病史及类似病史。

2、体查

血压:/mmHg。急性病容，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3、辅查

血常规：未见明显异常。

尿常规：尿隐血—，蛋白质—。

血生化:肌酐63.0umo1/L。甘油三酯3.78mmol/L、总胆固醇5.94mmo1/L，低密度脂蛋白3.78mmol/L。电解质示:K4.44mmol/L。

心肌酶、BNP及心梗三项等均未见明显异常。

甲功能未见明显异常。

心电图示:窦性心律，心率78次/分。

当场复查常规心电图示:窦性心律，心率76次/分。

心脏超声:（左房内径:26mm，右室内径:19mm，室间隔厚度:10mm，左室舒张末期内径:42mm，左室后壁厚度:10mm，EF:68%）三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减低。

双侧颈内动脉虹吸部见钙化斑块。右侧上颌窦轻度炎症。请结合临床及其它检查结果。

动态血压报告∶全天平均血压/89mmHg；白天平均血压/92mmHg；夜间平均血压/84mmHg。

胸片示未见明显异常。

腹部CT示双侧肾上腺未见明显异常征象;扫及肝右叶钙化灶;扫及右冠脉走形区条片状高密度影

头颅CT示双侧基底节区斑点状、斑片状低密度影，考虑腔隙性考虑轻度脑萎缩。

4、诊断

1）不稳定型心绞痛

2）冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级

3）原发性高血压2级很高危组

5、治疗

阿司匹林肠溶片mg一天一次

硫酸氢氯吡格雷片75mg一天一次

阿托伐他汀钙片20mg一天一次

苯磺酸氨氯地平片5mg一天一次

厄贝沙坦氢氯噻嗪片.5mg一天一次

酒石酸美托洛尔片12.5mg一天两次

（二）教授查房1、点评

1）心脏病诊断顺序：①病因诊断，②解刨部位诊断，③功能诊断，④并发症诊断。

2）心绞痛的分级要用CCS分级标准，分为四级：

一级是指患者在日常的活动下，不会出现心绞痛的症状；

二级是指患者在日常的劳动、活动的时候，会受到轻微的限制；

三级是指患者日常的活动会受到明显的限制；

四级是指患者即使轻微的活动一下或者在休息状态下，也有可能诱发心绞痛的症状。

2、核对病史并分析

经核实，该患者植入支架治疗后，从未复诊，均是自行在药店购买药物，未戒烟，服药也不规律，甚至停用较长时间，1月前心绞痛再发，才又开始服药，但不规范。所以患者病情加重是意料之中。

患者现在走路约10分钟时感胸痛，休息10分钟后缓解。这是典型的劳力性心绞痛。使用了酒石酸美托洛尔片，目前心率还在78次/分，剂量是不够的。对靶器官的保护强调要足剂量使用。

目前已使用4种降压药物，血压仍未达标，可考虑顽固性高血压。顽固性高血压分类有三：

1）单纯顽固性高血压（抽烟、饮酒、高盐饮食等高血压危险因素未控制者）。

2）白大衣高血压。

3）继发性高血压或肾功能损害患者。

冠心病的二级预防治疗，ABCDE方案包括：

A：阿司匹林、ACEI/ARB

B：β受体阻滞剂、控制血压

C：控制血脂、戒烟

D：控制饮食、糖尿病治疗

E：健康教育、运动

对于高血压、心血管疾病等患者，健康教育一定要强调规律服药的重要性。借以该病例提醒广大医务人员，在为患者诊治时，对患者病史及诊疗情况一定要询问清楚，不能存在侥幸心理。身为医者，必须为患者严格把关，加强健康教育宣传，使患者提高防病治病意识，有效改善生活质量。

贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员纳雍县赛乐镇卫生院医生张捷预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇