血压高高高小心这玩意儿在ldquo爆

高血压，在人群中非常普遍

早起量血压，吃药片

已经成了不少高血压患者的日常姿势

不过，有一种高血压

表面上看与其他高血压没什么不同

但它似乎没那么“服气”降压药

动不动，血压还会“冲冲冲”

这种高血压背后埋伏的疾病

可没有那么简单

甚至还隐藏着不小的危机……

俞阿姨今年62岁，17年前，她偶然发现了血压增高，从此每天服降压药，从未间断。起初，她的血压尚可控制，可渐渐的，血压越来越高了，需要的降压药也越来越多，最近几年，她甚至吃了三、四种降压药，血压还时常在/95mmHg以上。近两年，更困扰俞阿姨的是明显的双腿酸软乏力，特别是上楼梯，累得不行。

医院检查，血化验结果显示低钾，吃了补钾药后，虽然症状稍有缓解，但一停补钾药又感到明显乏力。当地医生建议做肾上腺CT检查，结果发现左侧肾上腺有个小结节。俞阿姨慌了，赶紧来到浙大二院内分泌科就诊。经过一系列检查，她被确诊为原发性醛固酮增多症（醛固酮瘤）。之后转泌尿外科做了手术，术后血压明显下降，原先需服四颗降压药，目前只需两颗就可将血压控制好，血钾则完全恢复正常。顺利出院后的俞阿姨觉得走路都轻快了，只是有些后悔——如果当初早点发现这个病，她就不需要吃那么多年的降压药了！

原发性醛固酮增多症，是什么？

原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是由于肾上腺自主分泌醛固酮过多，导致体内潴钠排钾，血容量增多，同时抑制肾素分泌，最终导致血压增高伴（或不伴）低血钾。

以往原醛症曾被认为是一种少见病。随着诊疗水平的提高，更多的原醛症患者得以确诊，原醛症已成为继发性高血压的一种常见病因。国外资料显示，原醛症约占所有高血压患者5%，尤其在那些难治性高血压中，占比高达17%-23%，中国最近的数据则显示原醛症患病率占难治性高血压的7.1%。

其实，原醛症有特效药物治疗，是一种完全可能治愈的高血压。可惜的是，由于各种原因，目前临床上仍有大多数的原醛症患者被漏诊，或被误诊为原发性高血压，而延误了更有效的针对性治疗！

原醛症有哪些特殊表现？

原醛症患者早期表现与普通高血压相似，往往被当作一般高血压来对待。随着疾病进展，血压变得越来越难控制，往往需要更多的降压药物才能奏效。同时可出现乏力感，化验提示低血钾或利尿剂诱导低钾。

以往认为低钾血症是诊断原醛症的必要条件，但近来研究表明，只有9%-37%的原醛症患者存在低钾血症，因此血钾正常的高血压也可能是原醛症患者。这也是目前原醛症常常被漏诊的重要原因。

原醛症，危害不小！

原醛症，既往被认为是一种良性高血压，不过近年来发现，原醛症患者的心脏、肾脏、脑等靶器官损害发生得更早、更严重，原醛症患者更易发生心律失常、心衰、脑卒中、肾功能不全等，死亡率更高。因此，只有早期确诊原醛症，进行相应的针对性治疗，才能早期控制高血压，减少重要器官损害，改善患者的生活质量，也能延长预期寿命。

哪些情况下需要进行原醛症筛查？

符合下列情况的高血压患者都要想到原醛症的可能，尽早筛查，这也是诊断原醛症的第一步！

血压持续高于/mmHg者

难治性高血压：服含利尿剂在内的3种常见降压药，血压仍高于/90mmHg，或需4种及以上降压药，才可将血压降至/90mmHg以下者

高血压伴自发性低钾或利尿剂所致低钾者

高血压合并肾上腺意外瘤者

有早发（40岁）高血压家族史或早发脑卒中家族史的高血压患者

合并睡眠呼吸暂停综合征

一级亲属中有原醛症患者

原醛症，如何诊断？

原醛的诊断流程比较复杂，包括筛查、确诊和分型三部分。

01

筛查

主要测定醛固酮、肾素浓度及其比值（ARR）。门诊随机血测定ARR，是原醛症最常用的筛查指标，已广泛应用于临床。需要注意的是，包括一些降压药在内的许多药物对其数值都可能有影响，因此需要停用或换药后再行筛查，否则会影响筛查准确性。

02

确诊

如果上述筛查实验阳性，需要进一步确诊，比如生理盐水抑制实验、卡托普利实验等。

03

分型

如果确诊实验阳性还需进一步分型，即判断肾上腺病变所在侧，是右侧？左侧？还是双侧？不同分型选择不同治疗方案，或手术治疗，或药物治疗。

以上最后一步，分型，一直是该病临床上的难点和关键所在，也是制约原醛症诊断的最主要原因。

分型时，需要做肾上腺CT，以排除大腺瘤和肾上腺癌。但肾上腺CT在原醛症的分型诊断上存在一定局限性，因为它往往不能发现微小腺瘤，对小腺瘤和增生也很难区分，更不能完全区分无功能瘤和醛固酮瘤。经常有CT表现为肾上腺微腺瘤的特醛症被误认为醛固酮瘤而行单侧肾上腺切除。

肾上腺静脉采血技术

为弥补肾上腺CT在该疾病诊断上的缺陷，肾上腺静脉采血技术（AVS）应运而生。通过测定双侧肾上腺静脉中醛固酮浓度来确定患者病变所在侧，是区分肾上腺单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法，是目前公认的原醛症分型诊断的"金标准"。

然而，由于肾上腺静脉采血技术属于有创检查，血管变异多，技术要求高，费用昂贵，同时可能存在风险高、成功率低，医院未能开展。

为了突破这个诊疗技术瓶颈，真正解决原醛症的诊治，内分泌科谷卫主任与血管外科陈兵主任多次协商，终于在年起由血管外科开展AVS技术。期间不断总结经验，精益求精，甚至通过采用术前CT与术中影像的3D融合技术，不断提高肾上腺静脉采血成功率。最近血管外科刘震杰副主任医师还设计了一种具有完全自主知识产权的肾上腺静脉采血导管套装，解决了导管贴壁，以及采血稳定性差等问题，AVS成功率已超过90%，达到国内领先水平。由此，原醛症分型临床瓶颈终于得以突破！在此基础上，肾上腺MDT团队将扩大AVS适应症，通过进一步检测其它激素，如皮质醇、雄激素等，对某些肾上腺疑难病、罕见病的诊治提供精准依据。

肾上腺静脉采血示意图（红圈标识）

原醛症如何治疗，效果如何

原醛症共分为五个亚型，其中醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症（特醛症）最常见，占比90%以上。

对于醛固酮瘤患者，首选肾上腺手术治疗。早期发现的患者经手术治疗后，可完全治愈，不需服药。但大部分患者诊断时往往已经有多年高血压病史，已经引起了靶器官的损害，此时即使经过手术切除肾上腺病灶，往往也不能完全停药，但至少可以减少服药的剂量，血钾则可以完全纠正。

特醛症患者则因为累及双侧肾上腺，手术治疗效果差，药物治疗效果更好，醛固酮受体抑制剂如安体舒通（螺内酯）为其特效药，长期服用即可纠正高血压和低血钾，而不需多种降压药物。

原醛MDT团队

在原醛诊治过程中，从最初疑似病人的筛查到确诊实验，从实验室检测到影像学检查，从AVS到肾上腺的手术，以及术后的长期随访，都需要各个学科的精诚合作，包括内分泌科、泌尿外科、血管外科、心内科、检验科、病理科及放射科等，因为它从来都不是一蹴而就，医院的总体技术诊疗水平的提高。期间，需要大家通力合作，制定流程，各司其职，唯有如此，才能真正提高原醛的筛查率、诊断率和有效治疗率，同时避免不必要的手术，为患者提供更好的医疗质量和服务！

徐小红

徐小红，主任医师，硕士研究生导师，浙大二院内分泌科副主任，肾上腺亚专科组长。从事内分泌代谢性疾病的临床、教学、科研工作30年，擅长糖尿病、肥胖、痛风等代谢性疾病的防治及长期管理，对肾上腺、甲状腺、垂体等疾病，尤其对肾上腺疾病的诊治积累了较丰富的临床经验。主编《糖尿病调养》、《痛风调养》等书籍。任浙江省医师协会内分泌代谢病分会委员，浙江省中西医结合糖尿病学会委员。

门诊时间：周一全天、周四上午（解放路院区）、周二上午（滨江院区）、隔周周五上午（国际院区）

文/内分泌科徐小红主任医师

图/源于网络

采编监制/皮皮鲁西西

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