大苗老师技能每日一题

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技能每日一题简要病史1.女性，58岁。主诉：间歇右上腹痛半个月，发热、皮肤黄染5天。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史以及相关病史的内容写在答题卡上。

2．男性，75岁。头晕6年，反复心悸3个月。

患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为/80mmHg，不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常。否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支。少量饮酒。

查体：T37℃，P66次／分，R18次／分，BP/76mmHg。神志清楚。口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次／分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联律，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联律。

答案解析

正确答案:

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无暴饮暴食，过食油腻饮食或过度劳累。

(2)腹痛情况：腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况。

(3)黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化。

(4)消化道症状：恶心、腹胀、纳差。

(5)发热情况：寒战，发热时间、热型。

(6)病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2．诊疗经过

(1)医院就诊，做过何种检查(血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，B超，CT)。

(2)治疗情况：用药、效果。

相关病史：

1．有无药物过敏史、手术及酗酒史。

2．与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。

问诊技巧

1．条理性强，能抓住重点。

2．能围绕病情询问。

参考诊断

胆总管结石

正确答案:

1．初步诊断

(1)单纯收缩期高血压；(2)频发室性期前收缩。

2．诊断依据

(1)单纯收缩期高血压：

①老年男性，吸烟史；②有头晕；③仅收缩压增高。

(2)频发室性期前收缩：

①高血压史，心悸伴胸闷；②听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。

③心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联律。

3．鉴别诊断

①冠心病；②脑血管病；③慢性心力衰竭；④继发性高血压。

4．进一步检查

①动态心电图；②超声心动图。

③胸部X线片，腹部B超；④血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。

⑤头颅CT。

5．治疗原则

①戒烟酒、限钠盐饮食；②长期降压治疗。

③纠正心律失常；④调整睡眠。

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