特发性血小板增多症

摘自TsiehSun,M.D.（孙捷）著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

患者，男，62岁。出现短暂性局部缺血致语言障碍和左侧无力，持续时间不到24h。血常规：PLT×/L，白细胞数正常（图1），血红蛋白及红细胞压积也在正常范围内。该患者立即服用阿司匹林，次日进行骨髓活检（图2，3和4）。由于血小板一直持续上升达×/L，治疗方案中增加了羟基脲。2个月后，血小板计数最终降至×/L。

图1外周血涂片显示血小板增多，血小板大小不等。注意两个巨大血小板和一些大小不等的小血小板(Wright-Giemsa×)

图2骨髓涂片显示一簇大而成熟，核叶过多的巨核细胞(Wright-Giemsa×40)

图3骨髓活检显示一簇松散的巨核细胞。两个巨核细胞核分叶过多、过深(HE×40)

图4骨髓活检显示两个巨核细胞吞噬淋巴细胞（伸入运动）(HE×60)

反应性血小板增多与特发性血小板增多症

外周血JAK2VF突变筛查：阳性。

特发性血小板增多症（ET）是一种主要涉及巨核系的克隆性骨髓增殖性肿瘤。它最初属于慢性骨髓增殖性疾病范畴，但最近发现ET与JAK2突变的关联性导致其新分类为骨髓增殖性肿瘤。

由真性红细胞增多症研究组制定的诊断标准主要是基于排除其他原因引起的血小板增多，而且忽视骨髓组织学特征。不过，WHO方案认为骨髓形态学是诊断中不可缺少的部分[1～3]。阳性诊断标准包括巨大、成熟的核分叶过多和过深的巨核细胞显著增生，在骨髓内形成松散的集簇。如果出现侏儒巨核细胞或高度奇异的巨核细胞，慢性粒细胞白血病和原发性骨髓纤维化，应分别予以考虑。外周血显示血小板显著增多伴大小不一，但罕见异型。不应有其他细胞系的增殖，没有同时存在其他并发症，如贫血等。巨核细胞吞噬红细胞或白细胞（伸入运动）经常出现在ET中，但它并非诊断所需。在ET中可见网状纤维轻度增多，但如果出现显著的骨髓纤维化或胶原纤维增多则提示为原发性骨髓纤维化或继发于其他疾病的可能。

排除真性红细胞增多症(PV)也很重要，特别是JAK2突变病例。PV可有血小板显著增多，但也可能出现粒细胞增殖。PV的主要鉴别特征是红细胞数、血红蛋白、红细胞压积增高，以及骨髓中储存铁缺乏或减少。可用荧光原位杂交检测BCR-ABL1融合基因或染色体核型分析，常规性排除慢性粒细胞白血病。骨髓增生异常综合征存在一系或多系细胞异常改变可区别于ET。最后，应查找炎症反应、肿瘤和脾切除史，以排除反应性血小板增多。

ET患者中，巨核细胞对血小板生成素（TPO）的敏感性增加[5]。血浆TPO可增高，也可在血小板增多时TPO正常。血浆TPO水平升高是由于血小板/巨核细胞表达克隆性缺陷或者TPO受体的下调，造成TPO结合和清除受损。尽管有结合缺陷，巨核祖细胞仍然对TPO反应明显敏感，引起巨核细胞增殖和血小板产生过多。

在约50%的ET患者中，Janus激酶2（JAK2）基因外显子12中有一体细胞点突变，结果密码子（JAK2VF）的缬氨酸变为苯丙氨酸。通常情况下，TPO结合到细胞表面TPO受体，启动细胞内连续磷酸化，而激活事件导致生长因子应答性靶基因转录激活。在JAK2VF突变患者中，信号转导和转录激活因子（STAT）途径在促红细胞生成素未与其受体结合的情况下被持续激活，从而加快增殖过程[5]。

JAK2突变的患者较无突变者有较高的红细胞、白细胞数，较低的血小板数和促红细胞生成素水平。JAK2VF还与腹部静脉血栓形成相关。然而，两组病人之间总存活率，向骨髓纤维化和白血病转化率无差异[6]。1%的JAK2VF阴性ET病例中可检测到一种髓细胞因子受体体细胞突变——MPL(MPLWL)[6]。这些分子标记的检测与骨髓组织学的结合，使得ET诊断的血小板界限可以从降至×/L[3]。

ET的主要临床表现是血栓和出血，出血涉及皮肤（瘀斑和紫癜）和黏膜（肠胃道和泌尿生殖道出血，鼻出血及咯血）[5]。ET病例出现中性粒细胞活化参数的改变及循环血小板-白细胞聚集，意味着中性粒细胞的血栓形成作用，并解释了羟基脲的抗血栓作用[7]。ET的血栓可以发生在动脉、静脉或微循环处，但微循环的表现最为常见，如头痛、感觉异常、红斑性肢痛症及短暂性神经和视觉障碍[8]。另一方面，ET病例的出血素质被认为是涉及一种继发于血小板极度增多的获得性血管性假血友病综合征[7]。这种综合征是由于血小板极度增高引起ADAMTS13裂解蛋白酶对血管性假血友病因子多聚体水解能力增强所致。

治疗ET最常用的药物包括：阿司匹林、羟基脲和阿那格雷（血小板特异性药物）或者阿司匹林联合羟基脲或阿那格雷。

1.ThieleJ,KvasnickaHM,OraziA,etal.Essentialthrombocythaemia.InSwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,eds.WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues.Lyon,France,IARCPress,,48–50.

2.TefferiA,ThieleJ,OraziA,etal.ProposalsandrationaleforrevisionoftheWorldHealthOrganizationdiagnosticcriteriaforpolycythemiavera,essentialthrombocythemia,andprimarymyelofibrosis:Re







































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