张志远先生运用炙甘草汤经验2干

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原发性干燥综合征案

病案：孙某，老年女性，五十五岁。

主诉：口眼干燥、皮肤干燥脱屑数月。

现症：口干舌燥，眼痒干涩，口唇干裂，皮肤干燥、无瘙痒，但抓之片片脱屑，小便调，大便二三日一解、质干，纳可，眠可，舌红苔薄白干，脉弦细。

诊断：原发性干燥综合征。

方药：生地黄30克、党参20克、麦冬20克、白芍20克、麻子仁10克、阿胶15克、瓜蒌根15克、炙甘草10克、大枣15枚（劈开），日饮一剂，水煎分三次服。服药十五剂后复诊，口舌转润，症状明显改善，嘱继服七剂。

按：

原发性干燥综合征(primarySjogren’sSyndrome,pSS)是一种系统性自身免疫性疾病，以外分泌腺体受累为常见临床表现，唾液腺和泪腺是最常见的受损靶器官，多表现为口眼干燥且以女性多见。目前治疗方法很多，但有高质量循证依据、疗效肯定的治疗方法仍很缺乏，生物制剂被视为有希望的治疗途径，但缺乏有力证据证实其有效性。根据pSS的临床表现，可将其归于中医学的燥证。《黄帝内经》中虽无燥证一词，但《素问·阴阳应象大论》言“燥胜则干”，即燥邪亢盛，可致“津液枯涸、内外干涩之病”（《类经》）。而刘完素在《素问玄机原病式》中，明确提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，也说明了临床上以内伤津液为主，外在表现为皮肤黏膜一派干燥之症的都可归于燥证。先生认为，pSS的主症是干燥，病机关键是津液亏乏，而津液的代谢需要多个脏腑的协调配合。正如《素问·经脉别论》言:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”另外，肝主疏泄，调畅气机，气行则津行，肝的失调亦会影响津液的输布。由此可知，肝、脾、肺等脏腑共同调摄津液的化生与输布，若某脏腑功能失调，导致津液输布失常，津液亏乏，则发为燥证。

患者口眼、皮肤干燥脱屑，是肌肤孔窍失于濡润，为津液亏乏之表现；舌红，脉象弦细，则为肝火偏旺，煎灼阴津之象，久则耗阴伤气，发为气阴两虚之证。故方用气阴双补的炙甘草汤加减治疗。阴虚易生内热，故重用生地为君，在内滋阴凉血以防虚热内生，在外滋润皮肤以去干燥。脾主运化，脾气散精，脾健则津液的生化与输布能正常运行，故用甘平之党参，补中气、和脾胃，并用炙甘草、大枣助党参健脾补中益气。肺主宣发肃降，宣肃有常则津液敷布有序，故用入肺、脾经的麦冬，味甘益脾，“强阴益精，行水生津”（《本草备要》），通肺络以行滞、养阴以润燥，来鼓舞津液布散，畅通津液通道。用阿胶，滋阴润燥，与麻仁相配，清凉滋补、润肺滑肠，既改善口眼干燥，又能滑利通便。本方用炙甘草汤去桂枝、生姜，是恐其性温伤阴,加重阴虚之证。《本经逢源》言白芍性味酸寒，“敛津液而护营血，收阴气而泻肝之邪热”；《本草便读》言瓜蒌根“酸能生津，甘不伤胃，微苦微寒，故能降火，润燥，泻热”；白芍、瓜蒌根二药，协助生地滋阴润燥，且能泻肝火，乃标本兼治之药。瓜蒌根，性味甘酸微寒，清肺养胃、生津止渴，且有促进唾液分泌的功能，为先生治燥邪内伤的常用药。本方之炙甘草不宜多投，以防发生中满、小便短少、颜面浮肿等症状，影响病情转化。本方为炙甘草汤去桂枝、生姜，加白芍、瓜蒌根，先生命其为“蒌芍复脉汤”。

先生诊治pSS常用炙甘草汤加减，除上案使用的蒌芍复脉汤外，还有以下二方：

1．化津汤，炙甘草汤去桂枝、麻仁，加入山药、枸杞子、何首乌，突出益气、补血，助津液化生之功。

生地黄30g、阿胶15g、麦冬15g、人参10g、炙甘草6g，生姜6片、大枣10枚（劈开）、山药20g、枸杞子15g、何首乌15g，每日1剂，水煎分3次服。

2．加味润化汤，炙甘草汤去桂枝、姜枣，人参易玄参，加知母、何首乌、当归、天冬。

生地黄15克、知母15克、麦冬15克、瓜蒌15克、玄参15克、何首乌15克、麻仁15克、当归9克、天冬9克、阿胶15克，名，每日一剂，水煎分3次服。

引用文献：

[1]陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学,第8版[M].北京:人民卫生出版社,,8(8):.

[2]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,14(11):.

[3]陈剑梅,钱先,金实.基于津血同源理论辨治原发性干燥综合征[J].南京中医药大学学报,,34(03):-.

[4]邵勤,吴斌.原发性干燥综合征的治疗进展[J].中国免疫学杂志,,34(01):-+.