2014执考真题精讲继发性高血压

男，40岁。发作性心悸、头晕、大汗4个月，每次发作持续约20分钟。发作时血压/mmHg，平素血压不高，对诊断最有帮助的是在血压升高时检查尿中的：

A．儿茶酚胺水平

B．钾、钠水平

C．蛋白水平

D．钙、磷水平

E．皮质醇水平

A

专业综合-内科学-心血管系统-继发性高血压

嗜铬细胞瘤继发性高血压有阵发性发作（瘤体释放5-羟色胺等儿茶酚胺类物质导致血压快速升高所致）的特点，本题患者明显满足这一特点，故重点考虑为嗜铬细胞瘤，而检测其血或尿中儿茶酚胺或其代谢产物有助于诊断，故答案选A。

继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，主要分类有：

1）肾实质性高血压

①是最常见的继发性高血压；

②包括肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾病引起的高血压；；

③其主要由于肾单位丢失引起的钠水潴留、细胞外容量增加、肾脏RAAS系统激活、排钠减少而导致；

④肾实质性高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降；

⑤治疗上需严格限制钠盐摄入，控制血压在/80mmHg以下，使用ACEI/ARB联合其他降压药物治疗。

2）肾血管性高血压

①是由单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压；

②常见病因包括多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化；

③肾血管性高血压由于肾血管狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS致高血压；

④凡进展迅速或突然加重的高血压均应怀疑肾血管性高血压，体检上腹部或肋脊角处可闻及血管杂音；

⑤治疗可选择经皮肾动脉成形术、手术、联合药物治疗，需注意双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差者禁忌使用ACEI/ARB。

3）原发性醛固酮增多症

①原醛是由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致；

②临床表现为长期高血压伴低血钾为特征，可伴有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等；

③实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿液醛固酮增多，血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大；

④肾上腺皮质腺瘤或癌肿最好是手术切除，肾上腺皮质增生也可手术，降压药物一般选择使用醛固酮拮抗剂（螺内酯）和长效钙通道阻滞剂。

4）嗜铬细胞瘤

①嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节等嗜铬组织，肿瘤释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺而致高血压；

②典型的临床表现为发作时阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；

③发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物，如有显著升高则提示嗜铬细胞瘤；

④良性瘤手术切除效果好，良性病变术前或恶性病变无法手术者降压药物选择α和β受体拮抗剂联合治疗。

5）皮质醇增多症

①即Cushing病，是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤引起糖皮质激素过多，导致高血压；

②患者在高血压的同时常伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等；

③实验室检查见24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，另地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验均有助于诊断；

④治疗主要依靠手术、放疗等，降压药物选择利尿剂与其他降压药物合用。

6）主动脉缩窄

①主动脉缩窄多为先天性，也可由多大性大动脉炎导致；

②临床表现为上臂血压增高而下臂血压不高或降低；

③肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环和动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音，主动脉造影可确诊；

④治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。

执考助手

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