期待已久的国际内分泌学会关于《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤：内分泌学会临床实践指南》成功发布于年6月《临床内分泌学和新陈代谢杂志》。该指南制定的主要目的在于对嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的临床诊断和治疗工作进行规范化管理。
参与指南制定的工作组委员来自多个国家和多个中心，其中包括国际内分泌学会主席WilliamF.Young,Jr以及来自荷兰、德国、美国、法国和日本在该领域具有造诣的七名专家和一名方法学家，指南编写专家小组组长由荷兰内梅亨大学的JacquesW.M.Lenders博士担任。除国际内分泌学会以外，该指南的起草和定稿还得到了欧洲内分泌学会和美国临床化学协会的共同支持和帮助。
这是一部基于证据和循证医学的指南，工作组采用国际标准的评价体系即GRADE进行临床推荐（基于强证据支持）和建议（基于较弱的证据）。全文共计篇参考文献。
一、流行病学、临床表现以及早期诊断和治疗指南不仅介绍了疾病的流行病学和临床表现，而且强调了对疾病进行早期确诊所具有的重要临床意义。
（一）流行病学
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是肾上腺髓质最常见的疾病，是由神经嵴起源的嗜铬细胞形成的肿瘤，主要合成和分泌大量的儿茶酚胺。大约80％～85％的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺，其余分布在沿着交感神经链走行的部位，如颈动脉体、主动脉化学感受器、交感神经节、膀胱等部位，又称为副神经节瘤（paraganglioma）。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤合称为PPGL。PPGL的患病率在初诊高血压患者中为0.2％～0.6％；在儿童高血压患者中大约为1.7％；肾上腺瘤患者中为5％左右；在不同的遗传综合征当中，PPGL的患病率不同，例如多发性内分泌腺肿瘤综合征Ⅱ型为30％～50％，多发性神经纤维瘤1型为1％～5％。
（二）临床表现
PPGL的临床表现具有多发性、多样性、复杂性和凶险性，这主要由于儿茶酚胺由多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素组成，这三种不同的化学物质可通过不同的受体作用于体内多种器官及组织细胞中，从而发挥其不同的生理作用。1.当患者体内存在大量的儿茶酚胺，其心血管系统的作用表现最为突出：不仅心率加快，心肌收缩力加强，心输出量增加，同时外周血管强烈收缩，出现血压的明显升高。收缩压可达～mmHg，舒张压可达～mmHg以上。高血压可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重三种形式。运动、精神紧张、外伤、感染或当体位变换、压迫腹部、排大、小便等时可使该病诱发。有些育龄妇女怀孕时可诱发发作而出现妊娠高血压，甚至流产。一些拟交感神经药物如甲基多巴、三环类抗抑郁药物和吗啡类药物可诱发高血压。当患者血压时而急剧增高，时而骤然下降，出现大幅度波动时，甚至出现直立性低血压或低血压休克时，称为嗜铬细胞瘤高血压危象发作。有些患者可同时伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志不清及意识丧失；有些患者在高血压危象时发生脑出血或急性心肌梗死。其发病机制可能与以下因素有关：肿瘤突然大量分泌、释放儿茶酚胺并作用于血管舒缩中枢，影响血管运动反射；由于血管收缩，加之大量出汗，造成血容量减少；长期高浓度儿茶酚胺损害心肌致儿茶酚胺心肌病、心功能衰竭；肿瘤内坏死、出血或栓塞；体内多种调节血压的激素水平发生动态变化等。2.对呼吸系统的作用：对呼吸有兴奋作用，使呼吸频率加快、呼吸运动加深，并扩张支气管平滑肌。3.对胃肠道的作用：增加胃酸分泌，抑制胃肠蠕动。4.对泌尿系统作用：促进肾素分泌，引起醛固酮分泌增加。5.对中枢神经系统作用：兴奋中枢神经，提高警觉性，提高神经系统的反应速度。6.对内分泌腺的作用：促进肾上腺皮质激素、甲状腺激素、甲状旁腺激素及红细胞生成素分泌增加；抑制胰岛素及降钙素分泌。
（三）早期诊断和治疗的临床意义
作为内分泌性高血压的一种特殊类型，PPGL在继发性高血压的筛查和诊治中占有重要地位，其原因有以下四点。
1.PPGL的病情来势凶猛，具有较高的致死率。儿茶酚胺呈脉冲式释放，临床可表现为发作期、发作间期和静止期。发作期时，大量儿茶酚胺释放入血，患者的血压和心率急剧上升，短期内出现心、脑、肾及眼底等多脏器损害，危及生命。因此，早期诊断，早期手术治疗，可以使患者得到非常好甚至治愈的效果。
2.不断增大的肿瘤随着时间的推移将对周围脏器和组织造成严重的侵袭及压迫。
3.在遗传综合征的患者中，确诊PPGL将有助于对其家系中其他成员进行早期诊治。
4.PPGL中有一些为已被确诊的恶性肿瘤患者，还有一些患者的肿瘤需要长期随访，因为这类肿瘤具有潜在的恶性表现。
二、生化检测、影像学研究、基因鉴定、围手术期治疗、手术治疗以及患者个体化管理：指南推荐指南就生化检测、影像学研究、基因鉴定、围手术期治疗、手术治疗以及患者个体化管理等方面进行了总结性的推荐和建议。
（一）生化检测
肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺均有各自的代谢和灭活途径。如MN（3-甲氧基肾上腺素）是肾上腺素的中间代谢产物，而NMN（3-甲氧基去甲肾上腺素）是去甲肾上腺素中间代谢产物，两者合称为MNS；VMA（3-甲氧基4-羟基-扁桃酸）是去甲肾上腺素的终末代谢产物，HAV（高香草酸）是多巴胺的终末代谢产物等。检测这些激素水平及其中间代谢产物或终末代谢产物将有助于PPGL的定性诊断。
1.推荐：PPGL最初的生化检测应该为血浆游离MNS以及尿液分馏MNS的检测。(1
⊕⊕⊕⊕)
2.建议：应用高效液相质谱法或高效液相电化学进行PPGL的生化定性检测。(2
⊕⊕○○)
3.建议：进行采血样标本时患者处于卧位，其结果需要根据卧位状态下的参考值范围进行判读。(2
⊕⊕○○)
4.推荐：对于所有具有阳性结果的患者应该根据其临床表现和数值升高的程度进行随访。(1
⊕⊕○○)
（二）影像学研究
1.推荐：一旦生化检测提示PPGL存在时，即应该进行影像学定位检查。（1
⊕⊕○○）
2.建议：CT在胸腔、腹腔和盆腔的空间分辨率上较MRI具有优势，因此作为首选方式。（2
⊕⊕⊕○）
3.推荐：MRI适用于恶性PPGL、颅底和颈部病灶、外科夹子造成CT伪影、对CT造影剂过敏、放射线暴露受限的患者（儿童、孕妇、已知有胚系突变者、近期放射线过度暴露者）。（1
⊕⊕⊕○）
4.建议：I-间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描是恶性PPGL的功能性影像检测手段之一，也适用于高度怀疑为恶性肿瘤的患者，如体积较大、肾上腺占位、多发性肿瘤和复发性肿瘤。I-MIBG则被用于恶性PPGL的放射性治疗。（2
⊕○○○）
5.建议：18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDGPET）用于恶性PPGL的诊断优越于I-间碘苄胍（MIBG)。（2
⊕⊕⊕○）
（三）基因鉴定
一些与遗传基因相关的疾病，例如VonHippel-Lindau病、多发性内分泌腺瘤Ⅱ型和多发性神经纤维瘤1型等常伴发有PPGL。将易患基因按照胚系突变频率的高低进行排序分别为SDHB（10.3％）、SDHD（8.9％）、VHL（7.3％）、RET（6.3％）以及NF1（3.3％）。研究显示，至少三分之一的PPGL患者发生致病性的胚系突变。鉴定为SDHB突变患者中，大约40％为恶性肿瘤。
1.推荐：所有诊断为PPGL的患者均应该斟酌考虑进行基因测定。（1
⊕⊕⊕○）
2.推荐：对于可疑有胚系突变的PPGL患者，应该根据其临床表型特点和借助于诊断流程，优先筛检怀疑的突变基因。（1
⊕⊕⊕○）
3.建议：诊断为PPGL的患者需要进行琥珀酸脱氢酶（SDH）基因突变的检测，恶性PPGL患者需要进行SDHB亚型的鉴定。（2
⊕⊕⊕○）
4.推荐：PPGL的基因检测应该列在医疗保健框架内，特别是基因检测前后的基因咨询也应该包括在内。上述的基因检测工作均应该在有资质认证的单位进行。（尚未分级）
（四）围手术期治疗
1.推荐：对所有有功能活性的PPGL患者手术前均应该进行药物阻滞治疗，以最大程度地减少围手术期的心血管并发症的发生(1
⊕⊕○○)。建议首选α肾上腺素能受体阻断剂。（2
⊕⊕○○）
2.推荐：充分保证手术前药物治疗7～14天，术前血压和心率降至正常范围内。术前有效的扩容治疗能够预防患者发生术后低血压，可采取高钠饮食和补液治疗以纠正高儿茶酚胺导致的血液浓缩现象。（1
⊕⊕○○）
3.推荐：术后观察期间应该及时监测血压、心率和血糖的变化，随时给予治疗上的调整。（1
⊕⊕○○）
4.建议：术后随访血浆或尿液中MNS的变化。对于复发性肿瘤或恶性肿瘤患者需要终生随访生化检测。（2
⊕⊕○○）
（五）手术治疗
1.推荐：腹腔镜这种采取微创手术治疗的方法适合对于大多数肾上腺的肿瘤（1
⊕⊕○○）。对于直径大于6厘米的肿瘤或呈现侵袭性生长的肿瘤，采取开放式手术切除，以确保肿瘤的彻底切除，防止肿瘤破裂和避免局部复发（1
⊕○○○）。建议对于肾上腺外的肿瘤采取开放式治疗，但如果肿瘤体积小，没有侵袭性生长，位置适合用腹腔镜治疗的病变仍可选择微创手术治疗。（2
⊕○○○）
2.建议：肾上腺部分切除的方法适合于一些选择性患者，例如遗传综合征患者，对侧已经被切除的体积较小的肾上腺肿瘤，以防止永久性肾上腺皮质功能减退的发生。（2
⊕○○○）
（六）个体化管理
1.推荐：对于有明显基因型和表型的遗传综合征患者，进行个体化管理。（尚未分级）
2.推荐：PPGL患者应由多学科专家组进行评估和治疗，特别是当患者妊娠时，病变为恶性，定位定性检查、基因鉴定和手术前后有疑问或困惑时，以确保良好的预后。（尚未分级）
三、小结
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