WHO国家结核病规划指南儿童结核病管

WHO《国家结核病规划指南—儿童结核病管理(第2版)》摘译

文献来源:

焦伟伟,孙琳,肖婧,等.国家结核病规划指南—儿童结核病管理(第2版).中国循证儿科杂志.,11(1):65-74

编者按：

国家结核病规划指南——儿童结核病管理(第2版)为WHO制定的循证指南，共分为9个部分，本文主要翻译了其中的5个部分(方法学，儿童结核病的诊断，儿童结核病的预防，儿童结核病的治疗和国家结核病防治规划的实施)，方法学部分做了归纳性的翻译，在完全体现指南建议的基础上，对其他4个部分根据中国大陆的实际情况做了部分节译。该指南不是以问题为导向的循证指南，而是对结核病管理的系统论述，其中穿插了指南制定小组认为非常重要的28条推荐意见。由于文章篇幅较长，读者重点阅读时可选择用另色标注的建议。

1方法学

依照WHO循证指南的编写程序编制，以GRADE作为证据评估、分级和推荐的方法。

指南指导小组基于版指南(第1版)的框架，回顾了WHO所有有关儿童结核病的建议，包括了最近出版在WHO政策文件和指南中的建议。

确定了如下优先选题，①Xpert结核分枝杆菌/耐药性检测(XpertMTB/RIF)等新的检测方法应用于儿童结核病诊断，②γ-干扰素释放试验(IGRAs)用于诊断儿童结核病和潜伏结核病，③改进儿童的用药剂量和现有的儿童抗结核药物使用规划的临时指南，④HIV流行地区卡介苗(BCG)的使用，⑤对有HIV接触史儿童的调查和异烟肼预防性治疗(IPT)建议，⑥儿童耐多药结核病的治疗。

国家结核病规划指南———儿童结核病管理(第2版)涉及到的一些建议将来自于16个文件，其中有许多是成人结核病和结核病/艾滋病的控制方法，并不都明确涉及到儿童。

检索PubMed数据库。检索限定在WHO区域内的低等和中等收入国家的研究文献。检索截止至年7月。

检索关键词:结核、儿童、儿科学、诊断、IGRA、Xpert;分子诊断技术、预防、治疗、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、疫苗、BCG、HIV、抗逆转录病毒、筛选、耐药性。在指南指导小组的监管下，委派2名专业人员进行文献阅读。

文献质量评估工具:诊断准确性研究采用QUADAS量表，病例对照研究和队列研究采用NOS量表。对纳入证据进行详细描述。

指南专家组成员以书面形式说明了利益冲突。以GRADE方法依据证据的质量做出推荐意见。根据明显利大于弊行强烈推荐，根据利大于弊或利弊权衡不确定行有条件性推荐。利弊权衡不确定的原因包括:缺乏高质量的证据、有利因素有限、经济效益比不对等和对有利因素不能精确评估。

邀请来自世界各地的专家(具有区域代表性和性别平衡)审阅指南草稿，提出的反馈意见尽可能被纳入修订后的指南。

2儿童结核病的诊断

2.1儿童结核病诊断现状

目前，关于儿童结核病诊断方法多见于专家意见，相关研究文献较少。儿童结核病的诊断方法:①详细的询问病史，包括活动性结核病密切接触史和疑似症状等;②临床检查，包括生长评估等;③结核菌素皮肤试验(PPD);④条件允许下行X线胸片检查;⑤尽可能获得病原学确诊的证据;⑥辅助检查，提示可能存在肺结核或者肺外结核病;⑦HIV检测。

儿童结核病以肺结核为主。尽管儿童结核病难以获得病原学证据，但仍应根据临床表现，采集呼吸道或非呼吸道标本进行镜检、培养，或者采用WHO推荐的分子生物学方法(如XpertMTB/RIF)进行检测。不推荐将试验性抗结核药物治疗是否有效作为儿童结核病的诊断方法。

儿童结核病的主要危险因素:①密切接触史，即在家庭或其他环境中与肺结核患者(尤其是与痰抗酸染色阳性或细菌培养阳性)密切接触者;②年龄＜5岁;③HIV感染;④严重营养不良。

现有的儿童结核病诊断方法仍存在一定的局限性。所有的诊断方法，包括细菌培养和PPD在内，均易出现假阴性结果。

2.2实验室诊断方法的新进展

年以后，一些结核病诊断的新方法被相继开发和评估，包括结核菌快速培养技术和分子生物学技术等。例如，WHO推荐的商品化液体培养系统和分子探针试验，虽然成本较高且操作复杂，限制了其在资源匮乏地区的推广和使用，但上述方法均有助于耐多药结核病的快速诊断。

2.2.1XpertMTB/RIF

通过全自动化的实时定量PCR方法检测DNA，可在2h内同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药情况，是目前受到较多







































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