结核的治疗选译02

DanL.Longo,M.D.

C.RobertHorsburgh,M.D.,CliftonE.Barry,Ph.D.,ChristophLange,M.D.

NEnglJMed:-

November26,

当前治疗方法

结核菌培养——标准诊断和药敏方法。

进来，以DNA为基础的快速分子学检测已广泛开展，不仅用于诊断也用于药敏检测。

理想状态下，对每个病人采取隔离措施，以便筛选出基线是否耐药。如果资源有限，至少应在既往有过抗结核治疗史或接触过耐药结核病人的病人开展这些检测。

基于药物敏感的标准治疗方案：包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的诱导期治疗，乙胺丁醇也应包含在内，以防止对这三个核心药物的耐药发生。一旦确定对异烟肼、利福平和吡嗪酰胺敏感，乙胺丁醇可以停药。在儿童，如果传播来源来自已知的敏感菌，可以不加乙胺丁醇，因为乙胺丁醇确定的毒副作用对儿童来说是一个问题。诱导期治疗之后是包含异烟肼和利福平在内的4个月巩固期治疗。

对药物敏感的结核实施标准的6个月治疗方案，长疗程治疗方案的成功面临的主要挑战有两个：管理药物毒性和确保病人完成整个疗程（依从性）。药物毒性很大，一个回顾性研究发现，肝毒性发生率估计为3-13%。近期一个队列研究显示，药物敏感结核的病人接受标准抗结核治疗后，约有15%至少因为一种或多种药物的毒副作用而导致中断治疗。这些副作用导致7.7%的患者住院、残疾或死亡。抗结核药物的毒副作用广泛，最常见的有肝毒性、胃肠道紊乱、过敏反应和骨关节痛。

整体上，有16-49%的病人不能完成治疗。治疗失败的原因包括：药物副作用、治疗费用、歧视和病人的认知（当症状消失和痰中没有细菌便是治愈）。治疗支持和直接督导下方案对改善依从性有一定作用，但并不能完成克服这些影响因素。

在对利福平不耐药的情况下，如果出现对异烟肼耐药（或和异烟肼相关的不可接受的毒副作用），用氟喹诺酮类（左氧或莫西沙星）取代异烟肼作为标准的6个月方案，可以取得类似的疗效，6个月的治疗方案包括利福平、莫西沙星、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合强化治疗2个月，随后利福喷丁和莫西沙星4个月。

耐多药结核（MDR），定义为同时对利福平和异烟肼（和其他常见抗结核药）耐药。MDR复杂，治疗需要在有经验的医生指导下进行。如果可能，抗结核药物的选择应根据药物敏感试验结果，药敏试验可以是培养，也可以是基于DNA的检测。如果没有这些手段，可以使用经验性治疗，但一旦有药物敏感试验，治疗方案应当及时调整。

基于大规模回顾性meta分析，世界卫生组织（WHO）推荐，MDR结核的初始治疗在诱导期应包括4个敏感的药物（包括吡嗪酰胺），持续治疗至少6-8个月。但是MDR结核的适当疗程仍未确定。WHO推荐至少20个月（包括诱导期），但是该推荐基于的数据来源很少为短疗程的患者。在Bangladesh进行的一个观察队列研究，用7个药物的为期9个月的强化治疗取得很好的治疗成功率，该方案目前仍在前瞻、随机、多中心评估之中。“Bangladesh方案”和类似的方案治疗9-12个月，治愈率达85%-89%，而且少有复发，但是在随机试验结果出具之前，该方案的结果是否具有普遍性，还不清楚。

对HIV感染者合并结核时（药物敏感或耐药），当已经接受抗结核治疗时，应开始抗HIV治疗（ART）。如果还没有接受ART，而已经诊断结核，如果CD4+T细胞小于等于50/mm3，ART应在抗结核治疗2周内启动，如果CD4+T细胞大于50/mm3，ART可在抗结核治疗后8周内启动。抗病毒药物和抗结核药物之间的相互作用很常见，需要时更换其他药物。同时接受ART和抗结核治疗的患者，其发生免疫重建炎症综合征（SRIS）的风险也高。

（未完）

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