听到了马蹄声，不要以为那就是斑马——摘自《医生该如何思考》
作为医学的流行格言，它始终提醒临床医生，在诊断疾病的过程中，不要把太多精力放在少见甚至是罕见疾病上，而要率先考虑常见疾病。事实上，医院神经科遇到的病患确为常见疾病。接诊一个老龄、具备血管病危险因素的卒中患者，我们不会率先考虑血管炎、夹层、卵圆孔未闭等青年卒中原因，而会优先考虑动脉硬化、动脉-动脉栓塞可能；遇见一个有前驱感染、出现急性意识障碍、痫性发作的青年患者，我们也会优先考虑颅内感染（尤其病毒性脑炎）或者ADEM可能，而不会一开始就以MELAS、桥本脑病为诊断方向。
但是，医学本身就是一个矛盾体。同一句话，我们为什么不能理解为：听到了马蹄声，为什么不能把斑马也考虑进来，尽管斑马可能是少见、罕见甚至是不可能出现的。在临床诊疗过程中，我们也始终要明确，尽管是少见病出现的几率不高，但是我们时刻要考虑到这种情况的可能。遇到发热、肺部淋巴结病变、颅内多发病灶的患者，抗痨、抗真菌、抗感染均未见疗效的患者，再死守颅内感染是不是就是一条道路走到黑了，这个时候要不要换位思维，考虑结节病、淋巴瘤、结缔组织病（尤其是SLE）的可能？换个病例来看，遇见快速进行性认知功能下降的患者，我们除了考虑常见的血管性病变（硬膜下或硬膜外血肿、关键部位梗死、脑出血）、颅内感染（病脑、结脑、隐脑、神经梅毒、HIV脑病）、脱髓鞘病变（ADEM）、肿瘤性病变（转移瘤）、营养代谢疾病（Wernicke脑病）、内分泌病变（甲减），还需要考虑到更少见的桥本脑病、CJD、原发性中枢神经系统淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤、NMDA受体相关性脑炎。
神经科作为诊断上最具有挑战性，甚至可以说是最具挑战的部门之一，神经科医生在诊治过程中，需要有机的把握斑马与马的决策，也就是理性对待常见病、少见病的共存状态。
首先，从诊断策略上来看，先考虑常见病的常见表现，再考虑常见病的少见表现，再考虑少见病的常见表现，最终才去思考少见病的少见表现，这是一个正常的诊断思路。对于一个以少动-强直症状为表现的患者，首先思考的必然是变性疾病中最常见的帕金森病、血管病中的腔隙综合征、中毒病变中的CO中毒性脑病，再考虑有无多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性等变性疾病，中毒性病变中的锰、汞中毒及药物引起的帕金森综合征（利血平、锂），遗传病变中的亨廷顿病、肝豆状核变性，如果还是没有找到病因，还需要考虑到更少见的哈勒沃德病、有机酸血症、无铜蓝蛋白血症（Menkes病）等。
其次，不同的年龄段，相同症状患者的病因可能迥然不同，对老年人来说是常见病因的疾病，相对于年轻患者就是罕见病因了。比方说，面对快速进行性认知障碍的患者，儿童、少年需要考虑感染中的SSPE、进行性风疹性脑炎、颅内感染、ADEM等，中青年人需要考虑神经梅毒、HIV相关性脑病、边缘性脑炎、Wernicke脑病、颅内感染、ADEM等，老年患者则要警惕颅内血肿、颅内占位性病变、血管性事件及朊蛋白病可能。
再者，从“立体思维”来作为切入点，各种辅助检查、影像资料都可以为医师“斑马与马”的抉择提供帮助。比如发现外周血大量棘红细胞，我们就不必纠结于早发的帕金森病的可能，而是大胆考虑神经棘红细胞增多症；血气分析提示明显的酸中毒、头颅CT发现双侧外囊明显低密度影，那么看待急性失明、意识障碍的患者，就可以首先考虑甲醇中毒这样不太常见的病变；一旦发现患者存在明显皮肤色素黑变，并合并双下肢无力，我们可以将诊断范围将缩小在肾上腺性脑白质营养不良、POEMS等有限的少见病变中。
因此，我们所说的斑马与马，也就是常见病和少见病，这两者并不是互相对立的，更应该是相辅相成、包容统一的。我们无法断定遇见的每个病例都是常见病，也不应该把任何一个病人都纳入少见、罕见疾病的考虑范围。因此，医生，尤其是神经科医生，应该在患者个体身上，有甄别的发挥自己的临床诊疗。这样方可一不造成医疗资源的浪费，二不漏诊少见病例。只是要想做到上述要求，牢固的神经科基础知识以及严密的诊疗思维必不可少。对于每个神经科医生来说，不可不谓“任重而道远”矣！
作者简介陈启华，中南大学湘雅医学院神经病学博士，丁香园论坛神经科学专业讨论版版主。
《论神经科诊断思维系列》由作者授权神经病学俱乐部刊载，转载请注明出处。
敬请期待下期内容。
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