干货丨高血压的毕生医治方案

干货丨高血压的毕生医治方案

高血压患者多数需要接受毕生医治，那应如何为患者制定公道的医治方案呢？

本文整理自《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》

在未使用降压药物的情况下，非同日3次丈量血压，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg便可诊断为高血压。

临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压，难以肯定其确切病因。对于此类患者，目前还没有根治方法，因此多数患者需要接受毕生医治。

1、高血压患者的血压管理

依照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在/90mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若能够耐受应将其血压控制在/80mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者，可将收缩压降至mmHg以下，如耐受还可进一步下降。

积极改良生活方式适于每一名高血压患者，应被视为控制高血压的基石。有效地改良生活方式可能使血压下落10～20mmHg，使部份轻度血压增高者免于服用降压药物；对血压显著升高、必须服药医治的患者，改良生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。

2、选择降压药物应当斟酌哪些因素？

目前经常使用的降压药物主要有以下5类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和β受体阻滞剂（BB）。

由于α受体阻滞剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪等）不良反应较多，并且靶器官保护作用较差，所以不再作为一线降压药物，但在某些患者（如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者）仍可斟酌使用。

若患者血压增高幅度较小（/mmHg），起始医治可选用一种降压药物；若医治2～4周后血压控制不满意，可斟酌联合用药。

如果患者血压救治时明显升高（超过目标值20/10mmHg以上），初始医治即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂，由于在一般情况下单药医治的最大降压幅度约为20/10mmHg，此时运用一种药物很难使血压达标。临床研究证实，大多数患者需要联合运用降压药物。

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：ACEI与利尿剂，ARB与利尿剂，ACEI与二氢吡啶类CCB，ARB与二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB与利尿剂，二氢吡啶类CCB与BB。

一般不宜联合使用的组合包括：ACEI与ARB，ACEI与BB，ARB与BB，非二氢吡啶类CCB与BB，中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用，或容易产生严重不良反应，故应避免。

部份患者经过两种药物联合医治后血压仍不能达标，可斟酌3种药物联合，此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。

3、哪医院诊治？

患者是不是坚持进行了有效的生活方式干预？如前所述，减轻体重与限制食盐摄取量是下降血压的有效措施。如果患者不能有效改良生活方式，可能会在很大程度上下降降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制，医院或高血压专科进一步诊治。

以下患者病情较复杂或危重，应斟酌转诊：

①难治性高血压；

②疑诊继发性高血压患者常常需要特殊检查或医治措施；

③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患（例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等）时；

④高血压急症和亚急症。高血压急症指血压严重升高（一般/mmHg）并伴发进行性靶器官伤害的表现，如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等；高血压亚急症指血压严重升高但不伴靶器官伤害。

紧急处理措施：主要包括静脉运用降压药物（如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等），使患者血压尽快下降，但每小时血压下落不超过25%，并在以后的2～6h内将血压降至约/（～）mmHg。

急性缺血性卒中患者不宜紧急下降血压，应迅速转诊。

很多医生常为患者舌下含服硝苯地平医治高血压急症和亚急症，这是很危险的做法！可因血压迅速、显著的下降致使心绞痛、心肌梗死或脑卒中，故不应采取该给药方法。

老年高血压常以收缩压增高为主要表现，舒张压不高乃至偏低，即单纯收缩期高血压。因此在降压医治时应强调收缩压达标，同时避免舒张压过度下降。

老年高血压患者与妊娠期高血压者的血压应降至/90mmHg以下，如能耐受可降至/90mmHg以下。

若患者表现为单纯收缩期高血压，当舒张压60mmHg时，如收缩压mmHg，可暂不用降压药物医治；如收缩压处于～mmHg之间时，可谨慎采取小剂量降压药；如收缩压≥mmHg，则用小剂量降压药。

妊娠期高血压主要包括两种类型，即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压；这里的高血压指两次丈量收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg，且最少相隔6h。

妊娠合并慢性高血压指妊娠20周前（包括未妊娠时）产生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇（血压/mmHg）可密切视察，暂不运用降压药物医治。只有当收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg或出现靶器官受损时方斟酌运用药物医治。

4、高血压合并其他疾病时如何降压？

当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时，应更加积极地控制血压。此类患者的血压目标值为/80mmHg。对高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官伤害的患者，其目标值可放宽至/90mmHg。

在药物选择方面，应首选ARB或ACEI，必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。

病情稳定卒中患者的血压控制目标为/90mmHg，降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合运用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压医治。此时降压药应从小剂量开始，密切视察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调剂降压药及其剂量。

在出现头晕等明显不良反应时，应减少剂量或停用降压药。尽量将血压控制在安全范围（/mmHg）内。急性卒中患者的降压医治策略较为复杂，医院。

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