高血压冠心病

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1.下面我们开始复习高血压部分

2.高血压主要是由于小动脉中层平滑肌细胞增生和纤维化导致的。对于老年人脉压增高，会引起大动脉的弹性减弱，那么高血压主要分为原发性和继发性的。原发性高血压与遗传，环境和其他因素有关，其他因素最常见的就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，那么在血压当中，我们需要注意的有一个是高血压性脑病，高血压危象和恶性高血压及急进性高血压之间的关系。

3.高血压脑病指的是血压大于的毫米汞柱，患者出现了头痛，神经系统的症状，意识障碍

4.高血压危象。出现的是患者交感兴奋，视物模糊，一般患者的收缩压大于毫米汞柱，但是舒张压在到毫米汞柱之间.

5.恶性高血压需要注意的是，患者多出现有持续性的蛋白尿，恶性高血压和急进性高血压的鉴别在于恶性高血压患者出现了视乳头的水肿是高血压眼底病变的第四期，而急进性高血压患者眼底病变没有视乳头水肿，但是两者均可以出现头痛，视物模糊和肾脏的损害，出现持续性蛋白尿。

6.那么这里就谈到了高血压的眼底病变分期。一期是眼底动脉收缩迂曲，二期出现动脉的交叉征，三期出现棉絮征，四期出现视神经乳头水肿，那么高血压分期：一期患者没有心脑肾的损害及高血压的靶器官损害。二期患者出现了心脏损害，有左室肥厚，可以有视网膜的动脉狭窄，有蛋白尿肌酐升高。第三期患者同时出现了心脏，肾脏，脑的损害。

7.降压药物，我们说不是所有的高血压患者均需要服药。血压大于二级即一百六十九十毫米汞柱以上患者需要服药，但是需要注意的是，老年单纯性收缩期高血压，只是收缩压大于毫米汞柱，可先监测血压，不一定直接用药。对于有糖尿病和肾病的患者，我们降压的目标需要血压控制在一百三十八十毫米汞柱以下。

8.好，下面说降压药。常用的降压药第一大的利尿剂。利尿剂的不良反应会出现低钾。噻嗪类利尿剂还可能影响患者的血糖，血脂和血尿酸，但是保钾利尿剂螺内酯不能与acei合用，第二类是β受体阻滞剂。适用于心率快合并有心绞痛的患者，但是对病态窦房结综合症，哮喘房室传导阻滞，窦性心动过缓。还有血流动力学不稳的心衰患者，如急性心梗左心衰不适用于β受体阻滞剂，β受体阻滞剂最适用的情况是，高血压合并有肥厚性梗阻性心肌疾病。第三类降压药是CCB。钙离子拮抗剂是对血糖和血脂影响最小的一类降压药物，适用于高血压合并糖尿病的患者。需要注意的一个是CCB内非二氢吡啶的降压药当中，维拉帕米不能用于心衰，冠心病和心率慢的患者，因为它会，减慢心率，减弱心肌收缩力，可以选用卡维地洛，卡维地洛是β受体阻滞剂。它可以减慢心率，然后呢，减弱心肌的收缩力，还同时可以一直RAAS系统。对老年人可以首选卡维地洛。

9.高血压的急症，我们又称为急进性高血压和恶性高血压。之前我们说过，急进性高血压患者的眼底动脉出现是第二期，但是恶性高血压就可以出现到第三期视乳头水肿。但不管是急进性还是恶性高血压，我们都称为高血压急症。是指血压大于的毫米汞柱，她都知道。原则是要迅速降压，需要静脉给药，然后呢，控制降压：24小时的降压达到降压达到血压的20%到25，48小时降压后血压还需要大于等于，毫米汞柱，因为不能迅速的降到正常。这可能会出现脑水肿。合理选用的降压药对于高血压急症，我们首选的是硝普钠，硝普纳可以静脉滴肉，但是需要注意的。是避免24小时持续给药，然后呢，要避光输液，否则会出现氰化物中毒。

10.好之前我们说的是原发性高血压。现在我们说继发性高血压，继发性高血压的发病率并不高，只占总的高血压发病率当中的5%，但是呢，有很多疾病都可以引起继发性高血压第一肾实质性疾病。最常见的是其慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎是最常见的，第二个是肾血管性的疾病，如肾动脉狭窄，如果双侧肾动脉狭窄的患者选用降压药的时候不能使用acei或arb。因为acei和arb降压的机制在于扩张出球小动脉。肾小球的出球小动脉；第三类呢是原发性醛固酮增多症，原醛醛固酮的作用是保钠保水排钾。原发性醛固酮增多症会导致水钠储留高血压，排钾导致低血钾，低钾性周期性麻痹。第四类是嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤起源于肾上腺的髓质交感神经节，它的特点是阵发性的高血压或持续性高血压阵发性加剧，有个三联征头痛，心悸，出汗是嗜铬细胞瘤的三联征。检测可以查血尿中的儿茶酚胺或代谢产物。vma甘草酸杏仁酸出生24小时的尿vma定性，可以检测嗜铬细胞瘤的可能性。第五呢，是皮质醇增多症，又叫库欣综合症患者，可以出现高血压伴随满月脸，水牛背皮肤紫纹毛发增多，它的检测主要检测的是17羟-类固醇。第六是主动脉缩窄。这六种情况均可以引起继发性的高血压，主动脉缩窄，我们需要注意的有一个情况叫主动脉夹层。双上肢或者下肢的血压监测相差大，胸痛，呈持续性撕裂样刀割样的疼痛，同时可以伴放射痛。半数的患者会出现在主动脉关闭不全，那么心前区在舒张期可以听到叹气样的杂音，主动脉夹层可以通过CT和磁共振进行诊断。

11.好高血压，说完之后，我们现在来说，冠心病。冠心病病是指心绞痛和心肌梗塞，那么心绞痛，我们一般分为稳定型和不稳定性，稳定性型心绞痛是指患者在劳累，情绪激动后偶尔出现的心前区疼痛。发作一般5到15分钟，那么不稳定性绞痛指的是患者之前有稳定性的心绞痛，现在变为休息状态下也发生心前区的疼痛，那么还有一类叫变异性心绞痛，变异性心绞痛和不稳定性心绞痛，他们发生的机制不一样，

12.不稳定性心绞痛主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂形成了不全性的血栓，而变异型心绞痛主要是由于冠脉的痉挛。

13.这里还有一类型心绞痛，我们叫自发性心绞痛，它包括静息型，卧位型，变异型，还有中间综合症，这里需要注意的是。中间综合症患者的疼痛在休息或睡眠中发生，一般在30分钟到一个小时以内，但是做心梗的。、相关客观依据检测有没有心梗的表现。是心梗的前奏。这里还需要注意的一个叫x综合症是微血管性心绞痛，它具有劳力性，心绞痛的特征，平板运动下可以看到stt改变，但是冠脉造影示正常。的还有一类叫梗死后心绞痛，梗死后心绞痛甚至心梗发生后一个月内出现的心绞痛，称为梗死后心绞痛，那么卧位型心绞痛，试着患者在休息状态，睡眠状态。但是出现的心绞痛的症状，他的治疗主要用的是由于受体阻滞剂和硝酸甘油，两者均可以增加心脏的回心血量缓解心肌缺血。下面我们依次来讲，首先是稳定性心绞痛。

14.稳定型心绞痛是由于心肌负荷急剧增加引起的心肌缺血缺氧所致，一般犯涉在胸骨后左上肢。它的发病机制是酸性物质刺激，比乳酸，丙酮酸刺激引起的疼痛。特点，在胸骨体中上1/3或胸前区，界限不清，可向颈下颌放射，多数为压榨性的疼痛。但是绝对没有锐痛。时间一般在3到5分钟之内服用硝酸甘油，两分钟内即可缓解，如果服用了硝酸甘油30分钟才缓解，不考虑稳定性心绞痛。辅助检查心电图可以出现，stt压低大于0.1mv是心肌缺血的表现，心电图负荷实验出现，stt，压低持续两分钟以上为阳性，如果ST段水平。下斜型压低要大于0.1毫伏，我们提示负荷实验阳性，确诊通过冠脉造影。

15.不稳定性心绞痛，不稳定型心绞痛，它发生的机制可以是斑块破裂出现的是不稳定性心绞痛，如果是冠脉痉挛引起的就是变异性心绞痛，一般他发作的时间可以在30分钟到两个小时之间治疗首选是冠脉扩张剂CCB，第二，地尔硫卓也称柳氮卓酮和硝本地平，但是合并有心衰的时候。维拉帕米地尔硫卓不能使用，因为会降低心肌的收缩力。由于不稳定性心绞痛，它持续的时间可以大于半个小时到两个小时之间，所以需要与心梗进行鉴别，鉴别点就是有无频繁发作。如果频繁发作。就是不稳定性心绞痛和变异性心绞痛。如果持续疼痛，那就是心梗在心电图上的表现是ST段抬高，同心梗的表现

16.好，下面我们来说，心梗心梗的病因是说。心肌缺血，达到一个小时以上，它的机制呢？是粥样斑块发生了复合病变。不稳定的粥样斑块发生了破溃出血，管腔内的血栓形成，引起心肌梗塞，血栓形成堵塞的管腔99%，则心肌梗死，最常累积的血管左冠状动脉前降支，它支配的是左室的前壁，心尖部。前间壁有室间隔的前2/3以及二尖瓣的乳头肌。

17.右冠，右冠闭塞，影响的会是左室的膈面，右室间隔，还有室间隔隔的后1/3，还有右室及窦房结、房室结。左冠状动脉的回旋支，可以影响心室的高侧壁，左主干闭塞可以引起心室的广泛坏死，临床表现，患者可以有全身症状，发热，心动过速，白细胞增高，恶心呕吐，75%的患者在心梗后的第1至2天以24小时内，最为常见。会发生心律失常最常见的心律失常为室性心律失常，可以室性期前前收缩或者是室速，而室颤心梗早期死亡的最主要的原因，下壁心梗容易并发的是房室传导阻滞，因为下壁心梗主要影响的是右冠。右冠会支配窦房结房室结，所以下壁心梗是由于右冠闭塞影响的窦房结和房室结的功能，导致房室传导阻滞。如前壁心梗，同时合并有房室传导阻滞，则提示坏死的范围广泛。还需要注意的是，心肌梗死起病后一周以内大约25%的患者可能会出现低血压和休克，心梗患者出现的心源性休克，提示心梗的范围至少大于40%。诊断心电图的动态演变。ST段的弓背向上抬高，和病理性q波是最为典型的心电图改变这里需要注意的是，ST段弓背向下抬高是心包炎的特征性表现。心电图的动态演变，包括心梗后四个小时以内会出现高大直立两支不对称的t波。之后出现ST段弓背向上抬高q波，那么再灌注，再通之后，心电图的演变，最先消失的是q波之后ST段回落t波导致倒置。这里需要注意的是，高大直立的t波，除了在心梗的急期会出现以外，还有主动脉夹层，也可以出。高大直立的T波，但是主动脉夹层的高大直立的T波两支对称而急性心梗的高大直立的T波，两支不对称，除了有心电图的动态演变以外，心肌酶的动态演变也是诊断心梗的一个关键依据。心肌酶第一家肌红蛋白，肌红蛋白是最早出现改变的一个心肌酶，但是特异性差。一般2小时即可升高。第二肌钙蛋白I和肌钙蛋白t，在3到4小时升高，是心梗当中最特异，最早出现，最晚消失的指标。肌钙蛋白I在11到24小时达到高峰，一周后降低。肌钙蛋白t在24到48小时到了高峰2到4周后降低，而ckmb在4小时内可以升高3到4天达到正常，但是ckmb的程度可以反映公司的范围，此外还有CK。AST和alt那么身高的时间大约在梗死后六至10小时升高，一般也在三天左右恢复正常，ldh乳酸脱氢酶时间较长，可以在1至2周恢复正常。

18.心梗以后的并发症，心肝以后的并发症，第一乳头肌功能失调或断裂，由于瓣膜受损。心尖区可以出现杂音乳头肌功能失调，轻症可以恢复杂音消失。重症则乳头肌断裂。可以出现急性的肺水肿。多以下壁心梗常见，下壁心梗发生，二尖瓣后乳头肌出现功能失调和断裂，如果患者出现二尖瓣乳头肌断裂，产生的急性肺水肿，可以用吗啡加利尿剂为主要的治疗，在心梗24小时以后才可以选用洋地黄。心梗的第二个常见并发症是心脏破裂，多在起病后的一周内出现破裂，多见于有游离缘，室间隔，可以在胸骨左缘的三次肋间，听到杂音，第三是栓塞，左心栓塞于体循环。第四是室壁瘤，心电图的典型表现是ST段持续的太高不回落左心室的发生率大概在5%到20%，它的心界就会向左侧扩大，心尖搏动减弱或出现反常搏动。容易并发室性心律失常，附壁血栓和充血性心衰，第五心梗后综合症大约10%的患者可以出现心梗后心包炎，脑膜炎，用糖皮质激素进行治疗，还需要注意的是，心肌梗死的炎症。是指心梗后几个小时到几天内梗死区的心肌持续不成比例的变薄和扩张，出现心肌梗死的炎症治疗首选杜冷丁或吗啡，但是有休克的患者要禁用吗啡。因为吗啡可以扩张血管，降低血压，同时会抑制呼吸。第二是再灌注，3到6个小时，一般不超过12小时。可以采取溶栓和介入溶栓时间较短，是用于ST段抬高型的心梗，这里需要注意的是急性心梗患者合并有心源性休克者首先需要选用的是主动脉内球囊反搏术，也可以选择介入治疗，介入治疗能够减少患者的心梗后死亡率用于溶栓，那么ST段抬高型心梗继续发展即可发展为q波病理性q波心梗，有q波心梗患者预后较好，ST段抬高抬高，它的机制是粥样斑块的复合病变及破裂溃疡形成血栓，那么非st段抬高型的性格预后不好，不能用溶栓，但是可以介入。他的机制是由于血小板的聚集，主要的治疗手段是阿司匹林和低分子肝素抗凝。溶栓的禁忌症有颅内肿瘤，主动脉夹层严重且难以控制的高血压。血压大于一百八十一百毫米汞柱。心肺复苏后不能在大动脉压迫部位穿刺的患者，常用的溶栓药物是尿激酶。也可以用链激酶还有rtpa重组组织型纤溶酶，但需要注意的是。链激酶在使用过程当中，需要用地米和异丙嗪抗过敏皮试作用，但是尿激酶不用，所以首先要尿激酶。溶栓成功的指标，患者没有胸痛阶段抬高回落大于50%，除此之外，我们还。需要注意的是，心室晚电位检查，心室晚电位检查阳性的患者容易发生时速猝死较多，那么消除心律失常，第一室颤是最常见的心梗后的死因，发生室颤电除颤用的是非同步。如果是室上性的心动过速，用的是同步除颤，室性期前收缩或心动过速，可以选用利多卡因，无效选用胺碘酮，所以实性心动过速首选药物是利多卡因无效，用胺碘酮。缓慢的心率可以用阿托品。如果房室传导阻滞可以用起搏器，这里需要注意的是右室梗死合并有休克的治疗，患者首先要扩容到肺部可以听到明显的湿罗音，才用多巴胺升压作用。一般在治疗过程当中，不利尿，不扩血管，因为右室梗死，会导致右心室射血减少。那么，导致肺循环的血量减少，左心充盈不足，左心充盈不足，所以血压持续低，需要先扩容，扩容到出现肺淤血情况再用升压药物，血压才能升得起来，常见的前壁心梗。出现的心律失常是室速室颤，下壁和右室心梗是由于右冠梗阻，影响了窦房结的功能出现传导阻滞停搏。