防治实践第医院心内科

年03月26日早上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与毕节市高血压诊疗中心主任、医院重症医学科主任丁霞，大方县卫健局局长李健医院心内科教学查房。医院副院长张善运，大方县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任郝家兴带领全科医务人员，省中心第四十批乡镇与社区高血压防治骨干短期进修学习班学员、大方县各乡镇与社区医疗机构骨干医生，共计40余人参加教学查房。

一、病历资料管床医生汇报病例

患者，男，68岁，因“血压升高8年，头晕1月”入院。病历资料整理如下：

1、病史

现病史：8+年前患者发现血压升高，最高血压/70mmHg,无头痛、头晕，无意识障碍，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无发热、畏寒等不适。自诉于外院诊断“高血压病”，并予口服“缬沙坦”降压治疗（具体不详），未规律监测血压，血压控制不详。

1月前患者无明显诱国出现头晕不适，伴有视物模糊，无头痛、昏迷、视物旋转，无恶心、呕吐，无胸痛、气促，无发热、乏力等不适，自诉于“医院”住院治疗（具体不详）后症状未见明显好转，今为系统治疗就诊我院，门诊以“高血压3级”收入我科住院治疗。患者自病来精神、饮食及睡眠欠佳，二便如常，体重增减不明显。

既往史：患者平素身体健康。

个人史：50+年旱烟史，每月1斤，未戒；无饮酒史。

家族史：父亲有高血压病史，已去世；兄弟姐妹均有高血压。

2、查体

T36.2℃；P65次／分；R24次／分；BP/mmllg；身高cm；体重81kg。神志清楚，口唇梢发绀。心率65次／分，律齐，各膜听诊区未闻及杂者，无心包摩擦音。肺腹查无特殊。双下肢轻度水肿。余查体无异常。

3、辅查

血常规：WBC7.1×/L，RBC5.2×/L，HGBg/L，HCT45.2%，PLT×/L。

尿常规示：尿潜血1+，尿蛋白-。

血生化：AST25.2U/L，ALT26.4U/L，Cre64.4umol/L，eGFRml/min，UA.1mmol/L，K4.56mmol/L，TG7.24mmol/L↑，TC6.21mmol/L↑，HDL1.11mmol/L，LDL3.58mmol/L↑，GLU（空腹）5.57mmol/L。HCY11.62mmol/l。心肌酶谱未见异常。

甲功：TSH2.09mIU/L，T30.8nmol/L，T45.58nmol/L，FT32.82pmol/L，FT45.58pmol/L。

心电图示：窦性心律，心室率65次/分。

心脏彩超：左房31mm，右房30mm，左室47mm，右室19mm，室间隔12mm，左室后壁厚度11mm，EF57%，提示主动脉瓣钙化，二、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。

双侧颈动脉彩超：左侧椎动脉、右侧颈内动脉血流阻力指数增高。

双肾血管B超：无明显异常。

胸片：未见异常。

4、诊断

原发性高血压3级极高危组

5、处理

硝酸甘油静滴

硝苯地平缓释片20mgpobid

缬沙坦胶囊80mgpoqd

盐酸地尔硫卓20mgqd

二、教学查房丁霞教学查房

丁霞即将任职医院副院长，余振球与其一起教学查房。

1、专家教学查房1）点评

丁霞听完凌乱的病例汇报后指出：①要学会提炼要点，有逻辑的进行汇报；②汇报病例要完整，检查结果要准确，尽量汇报具体数值；③诊断要说出来，要全面；④对于病情分析要汇报靶器官损害、心血管疾病情况；⑤治疗要有重点、要到位等。

2）核对病史

患者6+年无意中测血压/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无胸闷、气促、发热等症，夜尿0次，服用硝苯地平缓释片治疗，测血压-/?mmHg。1年前出现走路累，休息数分钟可缓解。半年测血压-/?mmHg，更换降压药物为缬沙坦，间断加用硝苯地平缓释片治疗。近一月感头昏，目前无心悸、胸闷、气促、呼吸困难，无夜尿频多，无出汗，头痛等症。父母亲均因脑梗死离世，弟弟、妹妹均有高血压。现场测血压BP/90mmHg。

3）分析病情

①高血压原因：继发性高血压相关症状没有问出来，有吸烟、高盐饮食、家族史等原发性高血压危险因素，故考虑原发性高血压3级。

②心血管疾病危险因素：年龄大于55岁，长期吸烟史，血清总胆固醇、低密度脂蛋白均升高，肥胖，心血管疾病家族史。心血管疾病危险因素很多，为很高危组患者。

③靶器官损害和心血管疾病：室间隔增厚、动脉粥样硬化。患者1年来有活动时劳累，近3月血压波动大，且有头昏不适，合并心血管疾病危险因素多，要警惕冠心病、脑血管疾病的发生。

4）诊疗建议

需要完善餐后2小时血糖、RAAS检查、动态心电图。目前使用2种降压药物血压未达标，需要联合第三种降压药物，如果选用β受体阻滞剂需要注意患者的心率，调脂稳定斑块的药物要加，若找到冠心病、脑血管疾病相关证据，对应的二级预防的药物也要用好。

2、专家点评专家余振球查阅患者病历1）点评

余振球点评丁霞的教学查房说道：丁霞说的很好，条例很清晰，就是太客气了。作为技术指导，要查的管床医生后背出汗。并点评病例：

①汇报病例声音要洪亮，要大家都听得到。

②今天查房的是高血压患者，病历要按高血压病例规范书写，靶器官损害和心血管疾病要写在现病史，尿量要用夜尿几次、白昼尿几次来做对比。高血压患者早期夜尿增多要考虑原发性醛固酮增多症，病程后期出现夜尿增多考虑高血压肾损害。

③有异常的检查结果要分析、处理。患者尿常规有潜血，要查泌尿系彩超除外结石，查尿细胞计数、24小时尿蛋白定量评估肾脏功能。尿蛋白大于潜血要考虑高血压肾损害；尿潜血大于蛋白要考虑肾脏原发疾病。

④达到诊断意义的辅助检查结果要上诊断，治疗要写出来。高血脂血脂，室间隔增厚，二、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，都要写出来。

⑤心电图电轴左偏要记录上，心内科要人人都会判读心电图，依靠心电图机上的自动判读是不行的，现在乡镇与社区医疗机构都要求自己要判读。

2）病史核实与补充

余振球问：你多大了？

患者答：68岁。

问：你参加过入伍体检吗？

答：没有。

问：你上学测血压吗？

答：没有。

经反复核实，患者20岁、30岁、40岁、50岁、60岁均未测过血压，62岁因为头昏测血压/?mmHg，之后开始服用硝苯地平缓释片。患者叙述事情时容易跑题，余振球从患者头昏着手，希望问出另一条病史路线，反复核实，患者6年前第一次出现头昏就到卫生院就诊，测血压就是高血压。夜尿0-1次，白天2-3次。

3）诊疗建议

按降压药物六个规律之一，一种降压药物高压降10-20mmHg，低压降5-10mmHg，患者现在量种降压药物，现在血压/90mmHg，要降至达标，必须联合第三种降压药物。目前患者心率65次/分，若找到冠心病诊断依据，心率应该控制到55-60次/分，可以小剂量加用，密切观察心率情况。高危/极高危患者低密度脂蛋白胆固醇要控制在1.8mmol/l以下。

患者因为背负家族遗史的压力，治疗是很积极的，医从性也是很好的，所以我们医生不能再给患者压力了，余振球示范健康教育。

余振球：你好好听话，我们好好给你治疗，你就不会重蹈你父母的覆辙。

患者激动的说感谢。

余振球：现在让你戒烟还有困难没有？

患者诚恳的回答：全部戒是达不到的，但我努力少吸点。

余振球说：对，少吸一点，最好不吸了。盐巴吃淡一点，动物内脏、动物油不吃了有问题没有？

患者回答：完全没问题，不吃都可以。

贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班医院肺病科副主任医生严万碧预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇