高血压（原发性）
简介：正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。医生面对患者时在参考标准的基础上，应该根据其具体情况判断该患者最合适的血压范围，并提供具有针对性的治疗措施。
血压定义和分类
人群中血压呈连续性正态分布，正常血压和高血压的划分无明确的界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。
高血压定义是未使用降压药物的情况下收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
目前我国的高血压分类和标准如表3—5—1
根据血压的升高水平、危害程度、靶器官损伤和合并症分1—3级，如表3—5—2
病因：
原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传与环境因素具体是通过何种途径升高血压，目前尚无完整统一的认识，原因如下：
1、高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同。
2、高血压病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段始动、维持和加速机制不同。
因此，高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。
病理生理：
心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，早期可无明显病理改变。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁／腔比值增加和官腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血，长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成和发展，目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。
临床表现：
高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。
实验室检查：
基本项目
血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖、尿沉渣镜检）；心电图。
推荐项目
24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半光氨酸、尿白蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数。
选择项目
对疑似为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT、MRI、睡眠呼吸试验等。对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能、肾功能检查、
治疗目的及原则
临床证据表明收缩压下降10—20mmHg或舒张压下降5—6mmHg，3—5年内脑卒中、冠心病与心脑血管死亡率事件分别减少38%、16%与20%，心力衰竭减少50%以上，高危患者获益更加明显。
降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。
（1）治疗性生活方式干预
①减轻体重：将BMI尽可能控制在〈24kg/m2；体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
②减少钠盐摄入：每人每日不超过6g为宜。
③补充钙和钾盐：每天吃新鲜水果和蔬菜。
④减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏。
⑤增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。
⑥戒烟、限制饮酒。
⑦减轻精神压力，保持心态平衡。
⑧必要时补充叶酸制剂。
⑵降压药物治疗对象
①高血压2级或以上患者。
②高血压合并糖尿病，或者已经有心脑肾靶器官损害或并发症患者。
③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。
④从心血管危险分层的角度，高危或很高危患者必须使用降压药物强化治疗。
（3）血压控制标准个体化及目标值
由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。
目前一般主张血压控制目标值应〈/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值〈/80mmHg。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制在mmHg以下，如果能够耐受可降至mmHg以下。但是降压并非越快越好，老年人、病程长或有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。
（4）多重心血管危险因素协同控制
各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响，因此降压治疗时应同时兼顾其他心血管危险因素控制。
降压药物治疗
（1）降压药物应用基本原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药、个体化。
（2）降压药物种类:①利尿药。②β受体阻滞剂。③钙通道阻滞剂（CCB）。④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。⑤血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。
（3）治疗方案：大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。
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