第三节多汗症
人的皮肤有分泌和排泄的功能，这一功能主要是通过汗腺进行的。汗腺分为大汗腺和小汗腺，各有其不同的生理特点。
人体大汗腺主要存在于有毛的腋窝部位，也可见于脐窝及乳头附近，少数分布在外阴及肛门周围。大汗腺腺体很大，直径可达μm，比小汗腺大10倍以上。大汗腺分泌物通入毛囊内，不直接在表皮开口。在青年性成熟期大汗腺分泌特别旺盛。大汗腺分泌过于旺盛，即形成臭汗症。臭汗症属常见病，通常局限于腋部、足部、肛门、外生殖器及乳房，尤其是腋臭（俗称狐臭）。
人体小汗腺分布全身，它们是一端闭塞的长管形腺体，在真皮与皮下组织交界处纡绕成线球状，旋转而上，穿过表皮，最后在皮肤表面开口，形成漏斗形汗孔。成年人皮肤上的小汗腺约万个，平均每平方厘米有个以上，大腿处最少。小汗腺活动受神经支配，可分为活动状态和休息状态。小汗腺排汗有很多功能，如散热降温、排泄废物、保持角质层的含水量。小汗腺的分泌异常增多，即称之为多汗症。
一、症状特点
多汗症(hyperhidrosis)是由交感神经过度兴奋引起皮肤汗腺过多分泌的一种疾病。多汗多见于汗腺分布丰富的部位如手掌、足趾、腋、头部、面部和外阴等处，对称发生。多汗是临床多见的症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。生理性出汗有三类：①温热性出汗，受丘脑下部的体温调节中枢控制；②精神性出汗，中枢可能在大脑皮质运动前区；③味觉性出汗，由辛辣刺激性食物引起的额、鼻、唇部的局限性出汗。病理性多汗中，汗腺本身没有病变，可由于神经系统病变或上述三类出汗中枢活动过度而产生，另外，汗腺神经紧张性增高，对正常强度刺激也产生增强的出汗反应。
病理性多汗依发病原因分为原发性多汗症和继发性多汗症；依据发病范围分为全身性多汗症和局部性多汗症。原发性多汗症诊断标准为无明显诱因，多汗症状持续至少6个月，并伴有2个以上下列特征：①出现双侧或相对对称的多汗症状；②每周至少发作1次以上；③多汗症状影响日常活动；④起病年龄25岁；⑤有家族史；⑥睡眠时无多汗症状。继发性多汗症指继发于机体某些特异性疾病，依据发病范围，又可将其分为继发性全身多汗症和继发性局部多汗症。继发性全身多汗症可继发于机体系统性疾病，如①感染发热性疾病：结核、肺炎、疟疾等。②代谢、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺功能亢进、糖尿病、软骨病、佝偻病、关节炎、尿毒症、低血糖，更年期综合征等。③药物因素：解热镇痛，胆碱能类药物及肾上腺素类药物等。④精神因素：如恐惧，焦虑，神经紧张，植物神经功能失调等。⑤其他特殊因素：如重金属中毒、酒精中毒及化学神经损伤，手术创伤等。继发性局部多汗症可继发于周围神经病变、脊髓疾病、胸部肿瘤、腮腺损伤或手术导致的唾液分泌异常、皮肤疾病等。临床上需区别原发性多汗症与继发性多汗症，因为继发性多汗症是机体疾病的一个临床表现、一个症状。所以我们主要讨论的是继发性多汗症的诊断思路。
二、诊断思路
(一）询问病史
(1)判断有无出汗。详细了解出汗时的表现，出汗部位，持续时间及严重程度，有时出汗的主观症状与客观表现有很大差异，要注意辨别。出汗的分布情况：单侧或双侧、局部还是全身性。出汗有无诱因，如糖尿病味觉性出汗表现在进餐时及进餐后；嗜铬细胞瘤按压腹部时出现；大汗前有用药的情况，如口服降糖药物或胰岛素诱发的低血糖可伴有全身大汗。
(2)年龄性别。发病年龄小的多见于下丘脑综合征、Turner综合征、糖原代谢酶缺乏引起的低血糖症；1型糖尿病、佝偻病发病年龄亦较轻；肢端肥大症和巨人症分别在青春期前和青春期后。Turner综合征、更年期综合征见于女性。
(3)合并的症状。头痛、体温异常、嗜睡、视力减退或癫痫发作多见于下丘脑综合征；手足、口、舌、唇、四肢关节粗大和身材异常增高提示有肢端肥大症或巨人症：多尿、烦渴和体重下降提示糖尿病可能；糖尿病患者有心悸、震颤时提示低血糖；食欲增加而有体重下降、神经过敏、怕热、心悸、手抖时提示为甲状腺功能亢进；头痛、心悸、潮红、恶心、呕吐和腹痛提示为嗜铬细胞瘤；皮肤特发潮红、水样大便和哮喘提示为类癌综合征；腹大、毛发稀少、骨痛等提示佝偻病。
(4)既往史。既往有无药物，毒物接触史，类似发作史，有无外伤、手术、放射、感染、肿瘤等病史，是否存在其他先天性疾病和自身免疫性疾病史。
(5)个人史。生活习惯，工作环境及迁移史等均可提供发病线索。
(6)家族史。有无家族遗传病史及多汗史，原发性多汗常有家族遗传史。某些疾病也有相应的家族易感性。如特发性低血糖引起的多汗和更年期症状引起的多汗。
(二）体格检查
(1)多汗的判定。严重多汗多可肉眼发现，也可用手指轻轻施压于皮肤上移动，感觉阻力，亦可用滚筒状阻力测量计测皮肤阻力，阻力增高提示汗腺分泌增高。轻度多汗可采用滤纸法或根据滤纸的变色深浅来判断有无多汗和多汗的程度。
(2)—般检查。观察多汗时的伴发症状.如伴有心慌，饥饿感多提示低血糖，头昏，胸闷多伴有高血压，纳差，头晕多伴有垂体功能减退，阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤；直立性低血压提示植物神经功能异常。
(3)体征。下丘脑综合征可出现视力下降和视野缺失；Graves病可出现突眼、甲状腺肿大、下肢浮肿；Turner综合征有第二性征的缺如、短身材、颈蹼；串珠肋、鸡肋、漏斗胸、“O”形或“X”形腿、驻背提示佝偻病；肢端肥大症或巨人症患者有手、足、口、舌、唇、四肢关节粗大，心脏肥大。
(三）辅助检查
(1)生化检查。包括血糖、钾、钠、氯、钙、磷、血脂及肝功能等检查。血糖降低及胰岛素升高多见于低血糖和胰岛细胞瘤；血钙下降、尿钙、尿磷减少见于甲状旁腺功能减退和佝偻病。
(2)内分泌激素和自身抗体的检查测定。如甲状腺激素的测定，性腺激素，肾上腺激素的测定、垂体激素的测定常可提示内分泌激素分泌异常导致的多汗。甲状腺功能亢进患者血中FT3、FT4、T3、T4，和TGAb、TPOAb升高，TSH降低；肢端肥大症或巨人症患者有GH，IGF-1升高；嗜铬细胞瘤患者尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺增高；甲状旁腺功能减退患者有血PTH减低；下丘脑综合征有一种或多种内分泌激素异常等。
(3)内分泌功能检查肢端肥大症或巨人症。患者TSH释放激素（TRH)兴奋试验示GH明显升高，葡萄糖抑制实验示GH不受抑制。糖尿病患者口服葡萄糖耐量试验异常。胰岛素瘤患者胰岛素释放试验异常提示胰岛素不适当地升高。甲状腺功能亢进者甲状腺摄碘率增高。嗜铬细胞瘤患者酚妥拉明抑制试验阳性。
(4)影像学检查头颅CT或MRI检查。明确下丘脑综合征的病因：甲状腺彩色多普勒显示Graves病患者甲状腺弥散性肿大，血流增加：肾上腺CT平扫及增强可显示嗜铬细胞瘤，I-间碘苄胍（MIBG)闪烁扫描可显示小的、多发、转移性嗜铬细胞瘤。
(5)与多汗症有关的实验室检查。主要为发汗实验(确定自主神经受损害的部位与范围），常用方法有周围自主神经体表电位、硅橡胶印痕法、发汗轴突反射定量实验和体温调节发汗实验4种。目前首推发汗轴突反射定量实验法，通过离子渗透导入乙酰胆碱，激活交感神经节后纤维终端而触发汗腺分泌；体温调节发汗实验法通过加强周围环境温度产生最大发汗效应，依据体表pH指示剂变色程度判断发汗范围，但不能定量；硅橡胶影印法，通过将胶样石墨和聚乙烯溶解于二氯乙烯液，涂于皮肤上，形成胶膜，或在硅橡胶单体中加入催化剂形成薄膜，用显微镜或摄影观察汗液渗入薄膜内形成的孔洞来判断发汗的程度及范围。肌电图检查也是常用的判断神经因素引起多汗的有效方法。
三、诊断路线图
图7-3为多汗症的诊断路线图。
四、常见疾病的特点
(一)下丘脑综合征
1.诊断要点
(1)下丘脑部位的先天畸形、遗传缺陷、肿瘤、创伤、手术、感染、退行性病变、血管病变及各种原因的严重精神创伤病史；
(2)临床有肥胖、厌食与消瘦、睡眠异常、体温调节障碍(低体温、较高体温）、头痛与视野缺损、精神异常、尿崩，异嗅，异嗜等；
(3)内分泌功能的实验室检查有一种或多种内分泌功能异常；
(4)头颅CT或MRI示下丘脑或颅内病变如肿瘤、脑血管病变、脑退行性病变等改变。
2.多汗的原因
(1)丘脑病变影响到植物神经系统，血管舒缩功能障碍而出现多汗；
(2)在亚临床下丘脑功能不全时.也可表现持续性多汗、心动过速、高血压等；
(3)发作性低体温伴多汗是一种体温调节疾病，可由于下丘脑功能失调引起体温调节中枢障碍，通过大量出汗以保持体温调节点的降低。
(二）甲状腺功能亢进症
1.诊断要点
(1)突眼、甲状腺肿大、腔前粘液性水肿和高代谢症状及循环、神经、消化等系统功能亢进的表现；
(2)FT3、FT4、T3、T4升高，TSH降低；
(3)甲状腺摄I增高，不被T3抑制，对TRH反应低下；
(4)甲状腺B超和彩色多普勒提示甲状腺弥散性肿大、甲状腺血流明显增加；
(5)甲状腺核素显像和(或)B超检查或甲状腺细针穿刺检查有甲状腺高功能腺瘤或癌，提示甲状腺腺瘤或癌引起的甲状腺功能亢进；
(6)FT3、FT4、T3、T4升高，而甲状腺摄碘率降低，红细胞沉降率(血沉)增快，提示亚急性甲状腺炎引起的甲状腺功能亢进。
2.多汗的原因
甲状腺功能亢进症时，甲状腺激素进入血液，引起全身细胞、组织的物质氧化过程加速，提高了中枢神经系统和交感神经系统的兴奋性，基础代谢率增高，从而引起产热、散热增强，汗腺开放，安静时表现为出汗增多。
(三）糖尿病
1.诊断要点
(1)典型症状（口干多饮、多尿、多食消瘦等症状)加上随机血糖≥11.1mmol/L(随机，一天中的任何时间，不管上次进餐时间）；或加上FBG≥7.0mmol/L(空腹指禁食8小时后）；或加上餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；或OGTT餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。
(2)无典型症状者上述结果至少重复两次，（不主张做第三次OGTT)。
2.多汗的原因
多汗是糖尿病自主神经功能失调的表现之一。糖尿病的多汗与自主神经轴突退行性病变有关，糖尿病患者自主神经汗腺神经纤维的传导速度明显减慢。
3.多汗的特点
糖尿病患者表现各种各样的泌汗异常，或全身不规则出汗，如上身出汗，下身无汗或偏身出汗，对侧无汗；或表现为躯干节段性感觉障碍伴多汗等。
(四）嗜铬细胞瘤
1.诊断要点
(1)临床表现下列情况应首先考虑嗜铬细胞瘤可能：①阵发性和持续性高血压，伴有头痛、心悸、出汗、面色苍白、腹痛、焦虑等症状及高代谢状态；②患急进性高血压的儿童、青少年；③原因不明的休克，高、低血压反复交替发作，阵发性心律失常，体位改变或排便时诱发血压明显升高；④手术麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心脏骤停者，按压腹部而诱发；⑤常规降压效果不佳；⑥有嗜铬细胞瘤家族史或多发性内分泌腺瘤家族史。
(2)实验室检查：①血浆甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素、多巴胺升高；②24h尿游离肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺及VMA增高。
(3)药理试验：①激发试验如冷加压试验、胰高血糖素试验、组胺试验阳性；②抑制试验如酚妥拉明(regitine)试验、可乐定试验阳性。
(4)定位诊断肾上腺CT和增强扫描、I-间碘苄胍(MIBG)闪烁扫描提示肾上腺肿瘤或增生。
2.多汗的原因
嗜铬细胞瘤阵发性或持续性分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，使代谢率增高引起多汗。儿茶酚胺通过血脑屏障，激活了中枢的散热机制，加之产热的增加及皮肤血管收缩，引起多汗。
多汗的特点：淋漓出汗是本病最常见的症状之一，伴有阵发性面部潮红或变白。
(五）低血糖症
1.诊断要点
(1)有胰岛素瘤、癌或增生，腺垂体功能减退，先天性糖原代谢酶缺乏，肝脏疾病，胃切除术后，口服降糖药或胰岛素过量等病史。
(2)发作时血糖小于2.8mmol/L、糖尿病患者血糖小于3.9mmol/L，供糖后症状迅速缓解。
多汗的原因：低血糖的出汗是由于全身交感神经系统受到刺激的一种应激反应，肾上腺髓质激素不起主要作用。
2.多汗的特点
大汗淋漓，进食后很快纠正。
(六）甲状旁腺功能减退症
1.诊断要点
(1)甲状旁腺缺血、肿瘤、结核、放射、自身免疫性损伤、甲状旁腺激素受体家族遗传性缺陷等病史。
(2)有四肢末端麻木、手足抽搐、心动过速、焦虑、白内障、牙齿发育不全、毛发脱落等，临床表现Chvostek征和Trousseau征阳性。
(3)血清总耗≤2.0mmol/L、游离钙≤0.95mmol/L、血清磷≥1.6mmol/L，尿耗、尿磷低于正常，血PTH低于正常PTH兴奋试验(ellsworth-howardtest)反应明显增高，尿磷/尿肌酐比值及尿cAMP排量增加。
(4)影像学检查：头颅CT可见基底核区钙化。
2.多汗的原因
甲状旁腺功能下降，血清游离钙降低，导致中枢神经系统兴奋性增高，产热、散热增强，因而出汗增多。
(七）佝偻病
1.诊断要点
(1)有影响维生素吸收、钙磷吸收及排泄的病史。
(2)有多汗、易激动、腹大、毛发稀少、骨痛等临床症状，以及串珠肋、鸡肋、漏斗胸、“O”形或“X”形腿、驼背等体征。
(3)血清生化检查有血清钙磷降低，血碱性磷酸酶增高；尿钙排出减少；血清25-羟维生素D浓度低于正常；血PTH大多增高。
(4)影像学检查：骨密度普遍减低，骨小梁影像模糊，儿童腕关节干骺端宽似杯状，边缘不整齐，毛刷样。成人有诊断意义的骨X线表现为假性骨折，一种条状透明区称为Looser区，一般呈对称性分布。承重骨弯曲，椎体双凹变形，骨盆狭窄变形。
2.多汗的原因
维生素D缺乏造成的骨病，肠粘膜钙吸收下降，钙磷排出增多，血清钙降低，出现多汗。
(八）更年期综合征
1.诊断要点
(1)40?60岁女性，有面部潮红，易激动、烦躁、头晕、耳鸣、目眩，甚至出现精神症状；
(2)月经周期紊乱，外生殖器萎缩，阴道内膜变薄；
(3)代谢异常，体型肥胖，可有水肿，糖耐量减低，可出现糖尿、骨质疏松；
(4)心前区疼痛，心动过速，血压升高，心电图示ST-T改变等心脏血管方面表现。
2.多汗的原因
卵巢功能减退，分泌雌激素和孕激素减少，垂体FSH和LH的分泌量增加，导致下丘脑和植物神经系统中枢功能失调而出现多汗。
五、临床案例分析
(一）病史摘要
患者男性，28岁，未婚。主诉：多汗、心悸6个月，发现血压升高1周。患者于入院前半年无明显诱因出汗并阵发性心悸不适。医院就诊，发现血压升高，遂收住院。其间血压?/?90mmHg，空腹血糖6.1?10.0mmol/L，肾上腺MRI、全腹B超均未见异常。曾因夜间排便后站起时昏厥1次。1周前起感出汗增多，腰臀部持续酸痛、小便难解、有便不尽感、大便干结、体重下降4kg，以“继发性高血压，高血糖”医院。
既往史：无颅脑外伤、手术、放射史；无自身免疫性疾病史。
家族史：家族中无糖尿病、嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病史。
体格检查：血压/mmHg，消瘦体质，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，心率94/min，心律齐，主动脉瓣区可闻及II/6?III/6级收缩期杂音，周围血管征阴性，腹软，肝、脾肋下未及，腹部未触及异常包块，无双下肢水肿。
(二）临床分析
(1)该患者有多汗、心悸、代谢增高的表现，伴血压增高、乏力、消瘦。尽管无头痛、胸闷、呼吸困难、面部潮红等症状，无嗜铬细胞瘤的家族史，腹部未及肿块，但需考虑嗜铬细胞瘤的可能。血儿茶酚胺水平是诊断嗜铬细胞瘤的重要生化指标，但在症状发作期和无症状期可有很大波动，因此单次儿茶酚胺正常不能完全排除嗜铬细胞瘤的可能。测定尿中肾上腺素和去甲肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤阳性率可达97%?99%，是最可靠的定性诊断筛选方法。B超、CT、MRI及I-MIBG等检查明确嗜铬细胞瘤的定位。
(2)该患者有多汗、心悸、代谢增高的表现，伴血压增高、乏力、消瘦的症状，尽管无甲状腺的肿大和粘液性水肿，但需做甲状腺功能的检查进一步明确：同时做血钙、血PTH的检测，排除甲状旁腺肿瘤伴甲状旁腺功能减退引起的多汗、心悸、乏力、消瘦等；进一步做胰岛素功能的检测，明确糖尿病的病因。
(三）诊疗经过
本病例检查结果如下，血浆总蛋白79.1g./L、白蛋白42.3g/L、ALT53.3U/L、AST22.5IU/L、TBIL9.5mmol/L、BUN4.13mmol/L、Cr46.5μmol/L、GLU7.7mmol./L、TC3.58mmol/L、TG0.87mmol/L、HDL-C1.14mmol/L、LDL-C2.07mmol/L、K+3.5mmol/L、Na+mmol/L、Cl-96.4mmoI/L、Ca2+2.47mmol/L、Mg2+0.73mmol/L。血去甲肾上腺素ng/L(正常值士ng/L)，肾上腺素和多巴胺正常，3次24小时尿VMA明显升高，分别为μmol/L、μmoVL、μmol/L；血、尿钙磷正常，血中降钙素和甲状旁腺激素正常，甲状腺功能正常；口服葡萄糖耐量试验和胰岛素释放试验：空腹血糖7.07mmol/L，餐后2小时血糖15.78mmol/L；空腹胰岛素4.9mU/L，峰值在餐后2小时为30.9mU/L。血常规、血ACTH、游离皮质醇、肾素、AT-II、醛固酮均正常。酚妥拉明试验阳性。胸腹部MRI示双肾上腺形态正常，腹主动脉旁区未见肿块，盆腔右后壁血管旁见多个肿块，大小1.8cmX2.2cm，在盆底、膀胱左后方见一约4cmX5cm肿块，右例臀中肌、小肌处见一直径约4cm大小肿块，左侧臀小肌见一直径约1cm大小肿块。多个胸椎、腰椎见灶性强化影，上述病变均有明显强化，临床高度怀疑恶性嗜铬细胞瘤，并多发转移。住院间血压波动于?/?mmHg，予尼群地平等降压效果不佳，改用特拉唑嗪1mg(1次/日），渐增至2mg(1次/日），血压控制于?/?90mmHg。因请泌尿外科会诊已无手术指征，请核医学科及放疗科会诊，拟行I-MIBG扫描明确组织来源及核素治疗、保守性放疗。
(四）诊疗经验体会
恶性嗜铬细胞瘤临床较为罕见，其在原发性肾上腺的嗜铬细胞瘤中占3%?29%，而在肾上腺外者却高达43%。患者通常预后不良，早期诊断甚为重要。尿VMA特异性较强，但敏感性较低。影像学检查常选用MRI，MRI敏感性极高，可达90%以上，并能显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征。其肿瘤特征为信号不均匀、T1WI多为低信号、T2WI为特征性高信号，强化明显。另外，I-MIBG显像是一种对嗜铬组织高度特异性的功能显像，对嗜铭细胞瘤诊断的灵敏度、特异性分别高达88.4%和98.5%，准确性大于95%。对于异位嗜铬细胞瘤的诊断有一定难度，主要表现在：①发病率较低，该病本身难以被发现，部分医生对此缺乏足够的认识；②本病可发生于任何年龄段，且原发病灶部位不固定，分布范围甚广，不易搜寻，尤以腹主动脉旁多见；③临床症状表现复杂多样，常将其继发的高血压、甲状腺功能亢进、血糖增高等作为病因诊断而造成漏误诊；④肾上腺影像学检查不仅不能发现病灶，还会使部分经验不足的医生就此排除嗜铬细胞痼；⑤儿茶酚胺及其代谢物的测定对诊断虽有一定的价值，但对阵发性高血压患者阳性率相对稍低。
(沈芝）
沈芝赞赏
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