年07月28日首都医科医院高血压科创始人，贵州省高血压治疗中心主任，医院高血压科主任余振球教授，到医院教学查房。抽丝剥茧，对复杂患者的详细问诊和分析，让患者病情得到明确的诊断，获得先进和正确的治疗。一、病例介绍
我们首先介绍了患者的病例情况：
1.病史患者女性，61岁，因“血压高11年，胸闷1年，加重2小时”入院。
11年前体检时发现血压偏高，具体数值不详，未予重视。8年前无明显诱因出现头昏，医院测血压/92mmHg，并予以“酒石酸美脱洛尔、苯磺酸左旋氨氯地平”口服治疗。其后规律服药至4年前，期间未检测血压，之后自行停药。
2年前无明显诱因出现头昏、乏力，夜间明显，同时伴夜尿增多2-3次/晚。医院测血压/97mmHg，予以输液（具体不详）治疗后血压无明显下降。立医院门诊，并以“酒石酸美脱洛尔、苯磺酸左旋氨氯地平”联合降压治疗，之后测血压波动于-/78-92mmHg。
但患者仍感头昏，遂再次医院门诊，具体诊断不详，加用“阿司匹林、瑞舒伐他汀”治疗。
1年前出现胸闷、心悸伴头昏，立即就诊我院门诊测血压/89mmHg，心率60次/分，行心电图检查异常（具体不详）。考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，因心率慢，门诊建议停用酒石酸美脱洛尔，医院医院行冠脉照影示左右冠脉未见异常。当时诊断为“原发性高血压2级中危组，高脂血症”。因患者心率60次/分左右，仍停用酒石酸美托洛尔。
之后在家反复出现胸闷、心悸，夜尿2-3次/分，2月前医院，心率最慢40次/分，并诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；房性期前收缩；窦性心动过缓；高血压2级；高脂血症；颈动脉半块形成。治疗上予以苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg一天一次治疗，之后测血压波动于-/76-96mmHg。
2小时前再发胸闷、心悸就诊我院。
2.查体P61次/分，R20次/分，BP/85mmHg，体重60kg。发育正常，营养可，神智清楚。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心界不大，心率61次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未及，移动浊音阴性。双肾区无叩痛。未闻及血管杂音。双下肢不肿。肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3.辅助检查尿常规未见明显异常。
生化：低密度脂蛋白2.67/mmol/l，高密度脂蛋白1.14mmol/l。甘油三脂：2.49mmol/l。肝功能：谷丙转氨酶27.0u/l，谷草转氨酶23.0U/L,谷氨酰转移酶14.0U/L，白蛋白41.86mmol/l，肾功能：尿酸4.3mmol/l,肌酐56.0umol/l，尿酸.5umol/l。EGFR73%。电解质：血钾3.91mmol/l，钠.9mmol/l，氯.1mmol/l。
餐后2小时血糖：5.8mmol/l。糖化血红蛋白5.8%，
甲状腺功能测定未见明显异常，
心脏彩超（外院）：左室舒张功能减低（EF值73%。
腹部B超（外院）：脂肪肝、肝多发囊肿。
颈部血管B超示（外院）：右侧颈动脉斑块形成。
24小时动态心电图（外院）：窦性心律，偶发房性早搏，间歇性不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。
头颅CT未见明显异常。
4.初步诊断1、原发性高血压2级中危组
2、胸闷待查；冠心病？
3、心功能不全
4、高脂血症
5、颈部斑块形成
5.目前治疗苯磺酸左旋氨氯地平5mg口服一天一次
缬沙坦80mg口服一天一次
瑞舒伐他汀5mg口服一天一次
二、教授查房1.病史询问余教授查房指出：患者先后到过5家医院检查，诊断不统一，检查不统一，使得该患者病史凌乱，给人一个模糊的感觉。遂按高血压患者发病时间进行病史询问，首先从年龄段得知患者50岁（08年）发现血压偏高，/87mmHg，并否定之前经常感冒、发烧症状。年出现医院，予以药物“酒石酸美脱洛尔、苯磺酸左旋氨氯地平”口服至年，之后自行停药，均未监测血压。年出现夜间发病，发病时间常于晚上10点-凌晨3点多发，伴头昏、胸闷、心悸，无头疼、胸痛症状，夜尿5-6次/晚，白昼3-4次/日。2.分析排除继发性高血压患者发现血压偏高时无感冒、发烧症状，故可排除急性肾炎、大动脉炎等炎症性疾病所致高血压可能。患者2年前多于夜间发病，但无血压时高时的症状，在服用酒石酸美托洛尔后血压控制可，故进一步排除嗜铬细胞瘤可能。余振球教授特别指出患者2年前出现夜尿增多，夜间头昏、心悸，同时感乏力，我们应该警惕原发性醛固酮增多症。该病典型症状有低血钾、头痛、口干、夜尿增多等症状。但该患者11年前发现高血压，当时无相应症状，在未规律服药之后出现头昏、心悸，这是一个典型的高血压症状，夜尿增多则考虑为肾功能受损所致。故综上所述该患诊断为原发性高血压。余教授再次告诉大家诊断思路一定要清晰，症状出现时间不同考虑诊断不一，如患者早期夜尿增多，要考虑原发性醛固酮增多症；近期出现夜尿增多，则考虑为肾功能受损。继发性高血压诊断强调两个方面：一是筛查方法，二是确诊程序。对于我们乡村与社区医生来说，在缺乏辅助检查措施的情况下，就是在众多的高血压患者中发现一些线索，如高血压前有发烧、感染病史，早期高血压出现夜尿增多，体检发现血钾低或腹部占位病变，就需医院接受继发性高血压的筛查和确诊。所以在我们基层医疗机构医生一定要注意病史的采集。3.资料分析看靶器官受损针对心血管疾病风险：既往患者无糖尿病病史及吸烟病史，患者2年来发现胸闷、心悸，活动耐量较前有所下降，但无活动时胸痛症状。1年前于遵医附院行冠脉造影未见血管异常。心电图示：窦性心率，ST-T改变（STV4-V6呈水平压低0.05mv，T波：I、aVL、V4-V6低平或倒置）。患者生化结果如下。心脏彩超结果如下。余振球教授分析：对早期心血管疾病的诊断实际上是分析危险因素，高血压患者危险因素越多，心血管疾病风险越高。而心血管疾病危险因素中以吸烟影响最为严重，其次高血压合并糖尿病患者应予以重视。但该患无吸烟史，无糖尿病病史，餐后血糖5.6mmol/l故危险因素少。余教授强调如有冠脉狭窄的患者常因下半夜交感神经兴奋导致心肌缺血发生胸痛，如无冠脉狭窄患者上半夜发病多以冠脉痉挛常见。心血管系统出现胸闷考虑：高血压、冠心病与心功能不全三方面因素。结合患者冠脉造影及心脏彩超EF值正常，否定了冠心病、心衰可能。针对肾脏损害：患者2年前出现夜间发病时夜尿5-6次/晚，白昼3-4次/日，血压控制后夜尿2-3次/晚，白昼3-4次/日。肾功能示结果如下。余教授分析：肾脏是高血压的一个重要靶器官。原发性高血压所致的肾损害主要为肾小动脉硬化，高血压肾损害所致晚期肾衰竭占终末期肾脏病患者的五分之一。但需要注意40岁以后的人每增加1岁，肌酐减少1%。结合该患者的肌酐及EGFR结果，CKD分期为2期；但随着年龄的增长EGFR随着下降，该患肾功能考虑生理性减低，可排除肾脏靶器官的受损。总结患者先后到5医院检查，诊断不一，最后在我们自己家乡明确诊断，并控制好血压。在我们的不懈努力下，在家乡也能看准病，治好病。余振球教授强调作为基层医务人员，在辅助检查措施缺乏的情况下，一定要注重病史的询问、采集，要有清晰的诊断思路。余教授再以同样的分析方式查看了另一个80岁男性患者，因“反复胸闷、心悸10年，再发加重3天”入院，入院后诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病？2、原发性高血压3级很高危组。病史询问中患者告知近年来一直下地干活，背、抬、扛一样不落下，从未发生胸痛症状，从这一点就明确排除了患者冠心病的可能。考虑胸闷、心悸为高血压所致。并指导治疗。贵州省高血压诊疗中心第五期短期进修学习班学员
医院内一科医生
余佳俊
对重症复杂患者，应该这样查房
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