严重影响生存质量的疾病肾性高血压

高血压分为两种：一种是原发性高血压，占整个高血压发病率的80%~90%；另一种是继发性高血压，占整个高血压发病率的10%~20%。原发性高血压一般发病年龄较迟，属于老年慢性病，可有家族史，而继发性高血压发病无明显的年龄趋势，也无明显的遗传趋势。这次介绍的肾性高血压是继发性高血压中最主要的一种，除此以外，肿瘤、内分泌类的疾病也有可能会出现继发性高血压。

肾性高血压对患者的生存质量甚至生命有很大的影响。首先，相对于原发性高血压，肾性高血压更容易产生并发症，例如眼底病变和心血管疾病，更容易进展成为恶性高血压，患者的预后更差；其次，肾病、高血压和心血管疾病是纠缠在一起的疾病，互为因果，互相促进，恶性循环。例如：据研究统计，90%肾功能衰竭的病人都会有不同程度的高血压症状，肾性高血压患者肾脏释放出的活性物质的活性降低导致进一步的肾脏损坏，高血压又会导致心血管并发症，而心脑血管疾病会负面影响肾脏的正常功能，心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40％~50%，而且终末期肾脏疾病患者中，肾性高血压患者的死亡率是普通患者的15倍，高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的重要因素等等数据都警示着一个道理，即积极降压、保护肾脏、预防心血管并发症，对肾性高血压患者的生活质量至关重要。

肾性高血压没有单独的诊断标准，主要参考原发性高血压的诊断标准，根据患者病史及检查确定是否有肾病，并排除其他继发性高血压。诊断特别需要跟一些疾病相鉴别区分，避免误诊，这些疾病包括：血管病、内分泌性高血压、颅内病、其他继发性高血压（如妊娠中毒症，肾素分泌瘤等）以及原发性高血压。

肾性高血压有两种分类方式，按照发病机制分类可分为容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压；按照解剖学可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。无论按照哪种分类方式，其疾病类别并没有明显的界限，两种肾性高血压可同时存在，有时候还可以互相转化。

容量依赖性高血压是由于肾脏出现病变，肾脏排水和排盐的能力下降，造成水、钠潴留在血管中，导致血容量和细胞外液扩张，钠的浓度升高导致血管壁增厚，弹性下降，阻力增加，血压升高。大部分肾实质性高血压是容量依赖性高血压。

肾素依赖性高血压常见于肾血管性疾病和少数肾实质性高血压，由于患者体内肾素、血管紧张素、醛固酮分泌异常导致的高血压。

肾实质性高血压是由于肾病所致的，肾脏发生实质性病变（如肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、周身性系统红斑狼疮造成的肾病等）引起人体内血压升高，患者先患有肾病，后并发高血压。在临床表现上，这类患者除了高血压的症状外，在尿液中常常会检出蛋白、白细胞或者红细胞等。

肾血管性高血压是肾动脉狭窄导致患者血压升高，肾动脉是负责给肾脏供给血液的主动脉，肾脏缺血就会导致患者高血压，能导致肾动脉狭窄的原因较多，例如动脉炎、高血脂、糖尿病等均有可能。

肾性高血压的治疗主要有两种——手术和药物。其中药物治疗的方式与原发性高血压的治疗是类似的，针对不同种类的肾性高血压，在临床上的手术和药物治疗有所不同，但是统一的原则是患者血压降到正常值范围的基础上，优先选择能保护肾脏的疗法。

肾实质性高血压主要选择药物治疗，使用的药物可以分为三类：肾素——血管紧张素系统阻断剂、钙离子拮抗剂、其他（包括利尿剂，ɑ/β受体阻滞剂等），为了达到更好的控制血压和尿蛋白的目的，经常需要采用联合用药。除此以外，目前在临床试验阶段的一些新型药物预期对肾实质性高血压的患者会有更好的控压效果，这些包括肾素抑制剂、内皮素抑制剂、血管肽抑制剂等。

肾血管性高血压的患者可以同时考虑手术和药物两种治疗方式，手术的方式主要有两类：介入血管成形术和血管重建术。其中介入血管成形术就是导入一种叫“支架”的东西撑开已经狭窄的肾动脉，增加对肾的供血，这种手术属于微创手术，住院时间短，可重复手术，缺点是术后患者可能出现再次狭窄，有可能并发血栓；对于血管重建术，就是重新建立一个肾动脉血管，废弃原有的病变的狭窄的肾动脉血管，该手术的优点是可治愈患者，再狭窄率低，缺点是对患者的创伤和风险较大，需要医生有更高的手术技术，这种手术主要是针对比较严重的患者。

肾血管性高血压患者药物治疗主要需明确三个治疗目的：控制血压、防治血栓和调节脂类代谢。因此这类患者往往需要联合用药。首先控制血压，用“肾素—血管紧张素系统阻断剂”来控制肾血管性高血压患者的血压争议比较大，一种观点认为这类药物可能会保护肾脏，但另外一种完全对立的观点认为这类药物容易引发急性肾衰，目前临床对这类药物控制肾血管性高血压患者的血压持谨慎态度；“钙离子拮抗剂”被认为是控制肾血管性高血压患者血压的首选药物，安全有效；β受体阻滞剂可以与其他药物联合使用；利尿剂有可能会加重病变—肾动脉血管更为狭窄，因此需谨慎使用；另外还有一种叫硝普钠的药物降压效果强大，可用于急性、恶性高血压的降压，但该药物对肾脏有一定的损害。其次防治血栓，由于患者肾动脉已经发生病理性狭窄，血栓可能更威胁患者的健康，乃至生命，因此要酌情考虑是否使用抗凝血治疗。最后是关于脂代谢的紊乱，研究表明，脂代谢的紊乱是肾血管性高血压导致并发心、脑血管疾病（如动脉粥样硬化等）的主要原因之一，因此调节脂代谢的他汀类药物也可以考虑用于肾血管性高血压患者，主要的目的是阻止并发症。

流行病统计数据表明：我国肾性高血压患者对本人高血压的知晓率约为76%，其中接受控压药物治疗率是78%，这些患者中只有约10%的患者的血压得到了有效控制（降至/80mmHg），目前我国这种知晓率低和治疗率低的现状是落后于世界很多国家的，因此，建议大力加强这方面知识的普及。

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