余振球给首批妇产科高血压诊疗骨干短期进修学习班学员授课
妊娠期高血压疾病（HDP）是最常见的妊娠期并发症之一，是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因之一，这是必须加大力度进行防治的。研究证明，HDP孕妇，血压控制良好者妊娠结局与正常妊娠者相比未见明显差异。说明做好HDP防治工作能给孕产妇和胎儿带来真正好处。HDP的危险因素中，绝大多数是不能改变或不能选择的，加强对育龄期女性的血压监测和保健，重点做好对危险因素的处理，积极控制高血压，最大限度的防治或减轻HDP的发生、发展，育龄期女性高血压保健门诊就有实际意义。及时制定育龄期女性高血压保健门诊的工作内容与流程，才能真正落实好对各型的育龄期女性的高血压诊断、治疗与预防工作。
一、妊娠前门诊的内容与流程此处针对准备首次妊娠或再次妊娠的育龄期女性，均按妊娠前门诊的内容与流程进行检查。检查正常者仍需继续监测血压至妊娠，检查异常者到专科进行诊疗并继续监测血压。
（一）从未妊娠者从未妊娠的育龄期女性有妊娠计划者，可以到育龄期女性高血压保健门诊进行高血压防治方面的咨询和必要的检查。充分了解自己的血压、血脂、血糖与心脑肾等重要脏器的情况。
1、血压正常者建议所有育龄期女性都应该自行监测血压。监测血压正常者，在有生育的打算后，准备妊娠前半年就要进行血压监测及合适的检查，包括血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、心电图、心脏彩超和腹部B超检查。如果监测血压收缩压≧mmHg和（或）舒张压≧90mmHg者，连续监测非同日3次仍高者，或血压明显升高，复测未下降者，及时到育龄期女性高血压保健门诊进行诊疗。检查中发现其他问题时，应该到相应专科进一步诊治与咨询。上述检查结果均正常者，可考虑备孕。这次检查后1年或以上还没有妊娠者需到育龄期女性高血压保健门诊重新评估。
2、高血压患者已经患有高血压的育龄期女性，准备妊娠前都到育龄期女性高血压保健门诊接受系统规范的诊疗。包括详细的病史采集、系统的体格检查及规范的高血压患者13项常规检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、肾动脉B超、腹部B超、动态血压、四肢血压检查）。以便于需要明确高血压原因、筛查心血管疾病危险因素、查找靶器官损害和心血管疾病、以及指导治疗。
对于怀疑继发性高血压的育龄期女性，还应接受相应的继发性高血压的特殊检查，直到诊断明确后才能决定是否妊娠，在什么条件下妊娠。上述检查结果均正常者，可考虑备孕。这次检查后1年或以上还没有妊娠者需重复上述检查。
对于年龄≧35岁或肥胖者，在有生育的打算后，除按上述高血压患者常规检查外，妊娠前半年还要进行血压、体重、腹围监测，抗磷脂抗体、D-二聚体。检查中发现其他问题时，应该到相应专科进一步诊治与咨询。糖尿病患者需进一步到内分泌科诊疗。上述检查结果均正常者，可考虑备孕。这次检查后1年或以上还没有妊娠者需重复上述检查。
对于继发性高血压的女性，如能通过手术方法祛除原发病因，应积极手术治疗。术后根据血压情况，必要时可进行药物治疗，待血压达标后才能考虑妊娠；如无法通过手术祛除病因，需要应用药物治疗原发病者，可根据药物对胎儿影响与否决定是否带药妊娠或待原发病控制后再考虑妊娠。
对于继发性高血压原发疾病本身不允许妊娠或治疗原发疾病药物影响胎儿生长发育者，应考虑放弃妊娠。对于有靶器官损害和心血管疾病的女性要认真处理，依具体病情和相应专科讨论研究能否妊娠及其时机。
对于育龄期女性特别是有准备妊娠者，应使用不影响胎儿发育的降压药物，使血压控制达标才可以准备妊娠，如果血压不能达标重新评价，调整方案，控制血压达标后可以准备妊娠。
3、辅助生殖者从计划进行辅助生殖起，就要监测血压，在术前准备3个月，需要完善高血压常规13项检查，以及风湿免疫相关检查（血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱、抗环瓜氨酸、抗中性粒细胞、单项补体、类风湿因子、ANA抗体谱、抗溶血链球菌素O、白介素6）、凝血功能检查。上述检查结果均正常者，可考虑备孕。检查中发现其他问题时，应该到相应专科进一步诊治与咨询。这次检查后1年或以上还没有妊娠者需重复上述检查。
（二）有妊娠史的女性对于有过妊娠经历的女性，会增加患高血压、血糖异常的概率，高血压诊疗内容会更多，而且再次妊娠后发生HDP会变严重且复杂，因此，育龄期女性高血压保健门诊工作要更加仔细和认真。
1、血压正常者对于有妊娠史的女性，不仅要观察自己的体重、腹围等变化，而且应在家或就近乡镇与社区医疗机构监测血压，并记录血压值，在育龄期女性高血压保健门诊就诊时告诉医生。医生重点了解与判断血压变化趋势，了解发展中高血压。对于体重、腹围与血压没有明显变化者按“血压正常者保健（见前文）”。对于血压较基础血压值高出20/10mmHg以上者按高血压患者准备。
2、高血压患者对发生过妊娠期高血压疾病的患者应接受高血压患者13项常规检查，加强对HDP危险因素的发现与处理，做好再次妊娠后发生HDP进展的防治，做好健康教育，降压药物治疗的要求和方法见前文；如果发生了妊娠期高血压疾病进展要及时诊疗（详见下文）。
3、子痫前期-子痫病史者有子痫前期-子痫病史的女性，再次妊娠发生HDP及进展的风险很大，母婴身体健康受到严重威胁，在准备再次妊娠前应做好详细诊疗。包括①按复杂、重度高血压患者诊疗检查、诊断与治疗，尽可能明确高血压病因，对因治疗。②对患者存在的HDP危险因素进行详细的筛查和确诊、处理。③做好健康教育。
对于患有子痫前期-子痫病史者能否再次妊娠，应由妇产科专家最终确定。
贵州省高血压诊疗中心、贵医附院高血压科
育龄期女性高血压保健门诊
二、妊娠中门诊的内容与流程高血压是心血管疾病的重要危险因素?妊娠过程中的高血压还是危害孕产妇与胎儿的常见原因之一?及早发现孕妇的血压异常，及时使血压得到有效的控制，是提高妊娠质量及保证孕产妇的安全和胎儿顺利出生的关键措施?
（一）血压正常者妊娠早期血压升高相对不明显，可半月测血压一次。妊娠14-19+6周，需每周监测一次，妊娠20周后若未出现血压升高者，还是每周测血压一次。建议孕妇在家自测血压，或者到乡镇与社区医疗机构、医院随诊测血压。如果出现血压逐渐升高或突然升高者，虽未达到高血压诊断标准，仍需及时就诊育龄期女性高血压保健门诊。妊娠期血压较妊娠前血压明显升高者，收缩压升高≧30mmHg和（或）舒张压升高≧15mmHg者，虽未达到妊娠期高血压诊断，但仍需按血压升高处理，进行高血压非药物治疗，育龄期女性高血压保健门诊要筛查妊娠期高血压危险因素，严格控制危险因素，避免发生HDP。妊娠晚期有血压升高者可到妇产科住院观察、治疗。
（二）HDP患者HDP患者经育龄期女性高血压保健门诊规范诊疗，详细的病史采集、系统的体格检查，孕早期需完善高血压患者13项常规检查，评估心血管疾病危险因素、判断心血管疾病，并和妇产科联合诊治，制定HDP药物治疗方案。
1、首诊HDP对于妊娠中首诊就诊就是高血压的患者，在核对病程与孕周，详细问明高血压病史。进行系统查体，分析常规检查结果后，初步判断①妊娠合并慢性高血压，②妊娠期高血压，③分类不清楚。就妊娠合并慢性高血压患者，要判断是原发性高血压还是继发性高血压。对于妊娠后首次发现高血压者，由于原发疾病诊断不清楚，加上由于妊娠影响检查受限制，导致诊断困难，一定要由有经验的高血压科主治及以上职称医师诊治，尽可能分析、判断高血压原因，对病因处理。强调把血压控制目标范围，观察HDP的进展，特别是对于≧35岁初产妇和超重、肥胖的孕妇、进行了辅助生殖的孕妇，除需观察血压更细致，血压控制更严格外，还应监测尿蛋白、血糖、血脂、甲状腺功能、肾功能等变化，还要观察血液系统变化。
2、妊娠期高血压孕妇在妊娠前和妊娠早期有过系统正规的诊疗，观察血压不高，确定在妊娠20周后首次出现血压升高者，可确定为妊娠期高血压。对于妊娠期高血压患者积极控制血压外，要定期观察尿蛋白情况，及时发现与处理子痫前期-子痫，立即让患者就诊妇产科甚至收入妇产科住院诊疗。同时向孕妇做好健康教育，指导患者合理营养、健康生活、控制血压，特别在分娩后要注意观察血压。如果在产后12周后血压不能恢复正常，要更正为慢性高血压，要及时到育龄期女性高血压保健门诊进一步查找原因。
对于收缩压≧mmHg和（或）舒张压≧mmHg重度妊娠高血压患者，应立即到妇产科门诊找专家诊治或送至妇产科急诊救治。
3、子痫前期-子痫患者对于子痫前期-子痫和慢性高血压伴发子痫前期患者，应到妇产科门诊由产科专家诊治。重度子痫前期-子痫、HELLP综合征应立即收入妇产科住院救治。育龄期女性高血压保健门诊医生只是协助产科专家进行口服降压药物治疗。
由于个别孕妇以前没有到医疗机构体检、诊疗等测血压，甚至拒绝到妇产科接受产前检查，不了解自己血压情况，更没有接受降压药物治疗，直接以子痫前期-子痫就诊。育龄期女性高血压保健门诊的医生遇到这类患者要第一时间发现和初步诊断，立即护送患者至本院妇产科或孕产妇救治中心进行救治，一定要督促患者及时住院。
三、妊娠终止后门诊的内容与流程妊娠终止后妇女就诊育龄期女性高血压保健门诊，既是对各类HDP继续诊治，又能对患者的高血压进行全面检查，发现和处理异常健康情况；也是对有再次生育意愿者的下次妊娠前的准备工作。
（一）妊娠终止后女性血压保健的内容针对各种类型的HDP患者，在终止妊娠后都建议到育龄期女性高血压保健门诊就诊。对非高血压原因引起的终止妊娠者到妇产科就诊。
1、继续做好HDP的诊疗HDP患者一定要查清楚高血压原因，才能对因治疗，但在妊娠期间进行高血压鉴别诊断困难，所以在妊娠期重点放在做好高血压治疗方面，查高血压原因就会放在妊娠终止后进行。对于鉴别出来的原发性高血压，继续对患者进行健康生活方式指导，通过合理应用降压药物后控制血压，继续进行血压监测与管理工作。对于发现的继发性高血压患者，医院相应专科或到高血压科专业学组继续进行原发疾病病因治疗和控制血压。
子痫前期，特别是重度子痫前期与子痫会影响到人体更多系统，如心肝肺肾等重要器官，甚至会导致很多疾病的发生发展，要及时做好对这些系统与器官的保护。不仅恢复正常生理功能，而且要预防相应疾病发生发展，就要有专门的医疗机构和团队来担当与落实，所以让有子痫前期-子痫病史的孕产妇及时到育龄期女性高血压保健门诊意义非常重大。
子痫前期-子痫既可以发生在产前，也可以发生在产时、产后;子痫患者往往在子痫前期基础上发生，也可以在无临床子痫前期表现者。所以对每一位妊娠终止后的女性都要及时观察血压，进行尿常规检查等，使产后高血压、子痫前期患者能得到及时发现和处理。
2.及时发现各种其他疾病有HDP产妇在分娩后一年内还会发生心肌病、心力衰竭、冠心病、颅内出血、急性肾衰竭、深静脉血栓等。育龄期女性高血压保健门诊的医生要从专科的角度系统观察这些疾病的发生、发展。临床工作中也观察到有些高血压危险因素多的产妇或（年龄≧35岁）、肥胖产妇，在产后可能发生高血压、糖尿病、甲状腺功能不全，所以要定期随诊。另外有的产妇当妈妈后照顾孩子、担当家务，还要参加单位工作的劳动，或者放松健康饮食，会出现血压升高，特别要注意对这类人群中的发展中高血压的处理。
（二）各种人群的诊疗1、慢性高血压部分女性在妊娠前没有做体检，甚至血压也没有测量过，直到妊娠后做产前检查才发现高血压，也有的高血压患者不找医生看病就直接妊娠，直到出现明确不适才重视高血压，对这些人就直接定义为妊娠合并慢性高血压。因为妊娠后做高血压鉴别诊断的检查既不方便又影响胎儿发育，加上病史问不清楚，只能强调合理应用不影响胎儿生长发育的降压药物控制血压，顺利度过妊娠。
分娩后对这些慢性高血压患者，育龄期女性高血压保健门诊应按高血压患者诊断思路、继发性高血压诊断思路及各种继发性高血压原发性疾病的诊断原则明确诊断。同时，不管原发高血压还是继发性高血压，都要查清楚心血管疾病危险因素，患者存在的各种靶器官损害和心血管疾病，并接受相应专科的诊治。还要注意到产后出现子痫前期-子痫及一年内出现的各种相应的疾病的发现于及时处理。
2、原发性高血压妊娠前发现的高血压经过认真诊断，确定为原发性高血压患者，或者对妊娠合并慢性高血压患者在分娩后诊断为原发性高血压患者，继续在育龄期女性高血压保健门诊继续诊治、监测与随诊者，都要完善高血压患者的13项常规检查，按目标血压要求把血压控制在理想水平，对患者存在的其他心血管疾病危险因素同时进行处理，对高血压或者妊娠过程导致的心脑肾损害和心血管疾病认真检查、诊断与处理。
3、妊娠期高血压妊娠期高血压患者往往在产后12周内恢复正常，所以观察产后12周或以上血压不能恢复正常者，应按上述慢性高血压的诊断思路及时进一步检查。对于妊娠期高血压患者在产后还要注意观察尿常规、血生化等，注意及时发现子痫前期-子痫的情况，和各种系统器官的功能损害情况。
4、子痫前期-子痫对于妊娠中发生子痫前期-子痫者分娩后要按慢性高血压患者诊疗思路进行诊治；特别注意血压控制、心脑肾的保护；还要注意到血液、消化、呼吸、内分泌等系统疾病的监测、发现于处理。因此对于妊娠中有子痫前期-子痫患者在育龄期女性高血压保健门诊就诊时必须进行各系统全面病史询问和体格检查，完成高血压患者13项常规检查。对于发现问题进一步检查，而且一年内坚持每月一次的随诊并严格记录。对于发现的新问题请相应内科或高血压科相应专业组进行诊治。
5、血压正常者因为经过妊娠对母体全身各系统器官生理功能会发生一定影响和改变。即使妊娠期没有发生或出现高血压，育龄期女性高血压保健门诊给她们最后进行一次常规检查，包括病史采集、查体和血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、心电图、超声心动图、腹部B超、四肢血压、动态血压，帮助发现某些异常指标，为做好防病保健提供依据。
对有再次生育意愿者，也能提供身体健康状况的指征。在这些检查中可以提供健康咨询指导作用，让患者自愿做到坚持健康生活方式，每月自己或到当地乡镇与社区医疗机构测血压一次，发现血压变化、特别是达到高血压诊断标准，及时到育龄期女性高血压保健门诊、高血压科或者就近的医疗机构诊治。
终止妊娠的育龄期女性，按终止妊娠后门诊的内容与流程进行诊疗，若检查无异常，需继续监测血压至少1年；若有异常，按相应专科进行诊疗。终止妊娠的育龄期女性有再次妊娠计划，需按上述育龄期女性高血压保健门诊的内容与流程逐一进行。
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