强迫障碍诊疗概要

强迫障碍是一个历史悠久的疾病，同时它也在精神病理学和精神分析的理论发展中有着重要的地位。最近出版的美国精神障碍与诊断手册第5版，将其从焦虑障碍中分离，划归为一个独立的诊断类别，反映了近年来学术界对其疾病性质认识的逐渐深入。然而强迫障碍的症状怪异和多变，强迫障碍的患者对药物及心理治疗反应不良或者抵触，都会让医生对强迫障碍的诊断和治疗感到困惑和棘手。因此，中华医学会精神医学分会专门组织有关专家在大量文献复习、充分学术讨论的基础上，形成了“强迫障碍诊疗概要”，希望能够帮助临床医生增加对强迫障碍的认识，提高诊断水平，改善治疗结局。

1强迫障碍的流行病学概况

强迫障碍终生患病率0.8%～3.0%，平均发病年龄19～29岁。约56%～83%的强迫障碍至少共患一种其他精神障碍。它是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风险、心理因素、环境因素都有影响。它也是致残性较高的疾病，对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。尽管如此，很多患者却不寻求医治。

1.1患病率

1.1.1强迫障碍的患病率

据年至今的国内研究，强迫障碍时点患病率0.10%～0.30%，终生患病率0.26%～0.32%，个别研究高达2.5%；香港和台湾地区的研究报告终生患病率0.74%～1.0%。世界范围内报告的强迫障碍终生患病率大约0.8%～3.0%，如加拿大1.6%～3.0%，美国1.6%，英国时点患病率为1.11%。多数研究发现女性患病率高于男性，一项跨国研究报告男女患病率之比为1.0：1.2～1.8。各年龄组患病率比较，16～34岁组最高，随年龄增加，患病率有所降低。青年患病率为老年两倍。城乡患病率对比，国内研究报告无明显差异，国外研究显示城市高于农村。

1.1.2强迫障碍的共病

1.1.2.1与其他精神障碍共病

情感障碍（包括抑郁障碍、双相情感障碍）、焦虑障碍（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交恐怖障碍）、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍和一系列的强迫谱系障碍都是强迫障碍常见的共患病。强迫障碍与心境障碍的共病率12%～85%，与其他焦虑障碍的共病率24%～70%。强迫障碍患者抑郁障碍的患病率是普通人群的8～10倍。美国国立精神卫生院流行病学区域（EpidemiologicalCatchmentArea，ECA）调查数据显示，46.5%的患者伴恐惧症，31.7%的患者伴重度抑郁障碍，24.1%的患者伴物质滥用。年Pigott等发现50%以上的强迫障碍符合至少一种人格障碍诊断。有研究报告与人格障碍的共病率高达88%。

1.1.2.2与躯体疾病的共病

Cummings发现亨廷顿氏病（Huntington氏病）与强迫障碍共病，并提出抽动秽语综合征、神经棘红细胞增多症（neuroacanthocytosis，NA）、脑炎后帕金森综合征、尾状核梗死、一氧化碳中毒、锰中毒、缺氧、进行性核上性麻痹、风湿性舞蹈病（Sydenham氏舞蹈病）、额叶损伤等疾病患者都表现出强迫症状，可能由于前额叶、尾状核、苍白球是构成强迫症状大脑环路的重要部分。

1.1.3发病危险因素

家系遗传研究发现强迫障碍存在遗传性。神经生化学研究发现5-羟色胺的功能异常。眶额回、尾状核、扣带前回和丘脑是病理研究的重点区域。儿童时期成长的经历和所受到的教育与此都密切相关。其他的危险因素还有可卡因使用者、女性、失业、酒依赖者、情感障碍及恐惧障碍等。脑源性神经营养因子基因多态性，女性幼年性虐待史也是强迫障碍的高危因素。

1.2疾病负担

1.2.1强迫障碍对患者的功能损害

1.2.1.1个人功能损害

一些研究发现强迫障碍患者功能受损程度与糖尿病、抑郁障碍、焦虑障碍及精神分裂症等各种疾病引起的功能损害相似。英国一项研究显示强迫障碍组自杀风险高于正常对照组及其他焦虑障碍。美国一项随访研究发现1/3的患者因为症状而无法工作，生活质量的各个维度都显示出严重的损害，包括工作能力、操持家务、主观健康感受、社会关系及享受休闲生活的能力。

1.2.1.2对生活质量的影响

Masellis等研究显示强迫思维的严重度影响生活质量；强迫行为的严重程度与职业能力有关；年龄、受教育年限、自知力和病程对于生活质量影响不明显。国内一项研究显示强迫思维分和强迫症状总分与生活质量的身体方面、心理方面、社会方面、尽职的能力、自我健康意识呈负相关。强迫思维对患者生活质量的影响明显高于强迫行为。

1.2.1.3对家庭功能的影响

强迫障碍也给家庭成员造成重大的负担，社交活动减少，导致隔离感和压抑感增加。强迫障碍男性患者更易长期失业和接受经济援助。

1.2.2强迫障碍的疾病负担

强迫障碍位列世界银行和世界卫生组织排名第十位的致残性疾病，在15～44岁女性中，该疾病甚至成为前五位致残性病因。

1.3医疗服务使用情况

尽管强迫障碍致残性较高、治疗选择多，但很多患者却不寻求医治。一项流行病学调查显示，只有34%的患者寻求医学治疗，在症状出现到确诊大概平均要经历17年。据ECA调查数据，30岁以前发病的患者中有74%可能是延误诊断，而另外一项研究表明50%的患者在就医行为前的20年就已经出现强迫症状。ECA调查中大多数强迫障碍患者都没有寻求专业治疗，原因很多，如：对疾病缺乏正确认识，认为强迫症状很奇怪但不认为是疾病表现，对于强迫症状感到难堪而隐瞒，认为疾病可以自愈、不知如何求助等。所有这些因素与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。

1.4知晓率和识别率

普通人群中的知晓情况：国内一项对普通人群特定精神障碍知晓率进行调查，发现强迫障碍知晓率最低（11.5%）。

误诊漏诊：医院心理疾患的误诊资源浪费情况及影响因素调查研究发现强迫障碍就诊人数占总门诊人数1.8%，误诊率26.3%，明显低于抑郁症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍等疾病的误诊率。研究看似误诊漏诊几率低于其他疾病，但是实际可能的原因是患者的就诊率低。

2强迫障碍的临床表现、诊断与评估

强迫障碍症状形形色色，涉及多个心理过程，所以需要和多种疾病进行鉴别。临床评估需要

贯穿诊断、治疗、康复的全过程。量表评估除了常规强迫量表外，还需要利用其他相关量表进行各个维度如情绪、社会功能、生活质量等评估。

2.1临床表现

2.1.1强迫症状

强迫障碍的症状异质性强，同一患者报告很多不同强迫症状；不同患者所具有的症状可以完全不同，从而导致诊断困难。常见症状是强迫思维、强迫行为、强迫意向和强迫情绪。强迫思维包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维；强迫行为包括强迫检查、强迫计数、强迫仪式动作。

强迫患者通常能认识到症状都是自己的想法和感受，并认为是不合理或过分的，但是这种自知力因人和病程时间而异。强迫障碍也有一种自知力不良的亚型存在。通常儿童青少年对强迫症状的自知力不好。

2.1.2其他临床表现

强迫症状能引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧。强迫症状也可以影响患者的日常功能，表现出生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景、甚至强迫他人顺从自己的强迫、干扰他人生活等。

2.2诊断与鉴别诊断

2.2.1诊断标准

2.2.1.1国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems，TenthRevision，ICD-10）诊断标准如下（编码F42，强迫性障碍）：必须在连续2周的大多数日子里存在强迫症状或者强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点：a必须被看作是患者自己的思维或冲动；b必须至少有一种思想或动作仍被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；c实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；d想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。

2.2.1.2美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FifthEditionDSM-5）强迫障碍（Obsessive-CompulsiveDisorder）诊断标准如下（表1）。

2.2.1.3两个诊断标准对比

总体上，ICD-10的标准简单，强调症状体验上必须有4个特点存在：症状自我性、对至少一个症状有抵抗感、痛苦感和重复。对病程的定义是连续2周的大多数时间里存在症状。其他则没有具体解释，对自知力和抽动障碍没有提及。DSM-5则更为详尽描述强迫观念和行为的定义标准，尤其是“病程的某些时间”“在大多数患者”“缺乏现实的联系或明显是过分的”等具体描述方式来定义症状，这样容易把握诊断，诊断的范围也相应扩大。并且DSM-5没有具体的病程要求，但是对疾病程度有具体的解释。在DSM-5中，删除了DSM-IV中有关自知力的条目“在此疾病病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过度或不合理的”。取而代之的是DSM-5用标明的方式，标注出患者的自知力的程度和是否有过抽动障碍。同时对鉴别诊断的疾病也做了详尽的描述。DSM-5用标明的方式，标注出患者的自知力的程度和是否有过抽动障碍。同时对鉴别诊断的疾病也做了详尽的描述。

2.2.2鉴别诊断

强迫障碍主要与抑郁障碍、焦虑障碍、疑病障碍、精神分裂症及人格障碍等疾病鉴别。

抑郁障碍：抑郁障碍患者可以出现强迫症状，而强迫障碍患者也可以有抑郁体验，对比鉴别主要根据哪种症状是原发并占主要地位而定。难分伯仲的话，ICD-10建议抑郁障碍诊断优先。

广泛焦虑障碍：广泛焦虑障碍表现的是一种模糊的但很困扰的不祥预感，内容广泛、多不固定，也很少有自我抵抗的感觉。而强迫症障碍的思维通常都有明确的内容，并多数有自我抵抗的感觉。躯体形式障碍：躯体形式障碍的表现主要是诸多躯体的不适感觉和个人主观的







































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