难治性高血压研究进展
唐发宽、林乐健
医院医院
高血压系指血压持续或非同日3次测量收缩压(SBP)≥mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg者。难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配，且足量的≥3种抗高血压药物联合治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时称为难治性高血压或顽固性高血压。
难治性高血压病因
1.肾性高血压
研究发现肾实质性高血压在继发性高血压中占第一位,在高血压患者中占5％-10％,肾血管性高血压在高血压人群中占到1％-5％。肾血管性高血压的病因,在国外主要是肾动脉粥样硬化(70％)及肾动脉内膜纤维肌性发育不全;在国内主要见于多发性大动脉炎(70％左右),肾动脉内膜纤维肌性增生(20％)及肾动脉粥样硬化(10％左右)。
2.原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压中除肾实质性高血压外最常见的原因。随着医学的进展,诊断技术不断进步和临床对高血压病因学的不断重视,发现PA在高血压中达到了10％-20％,且在正常血钾的高血压病人中也可高达9.5％。
3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
流行病学研究发现一般人群中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)发病率为2-10％，而高血压人群中OSAS发病率约为30％，一般人群中高血压发病率为10％-19％，OSAS病人中高血压发病率为45％-48％。
4.嗜铬细胞瘤
由于诊断和筛查方法的进步,嗜铬细胞瘤的确诊率已明显提高，占高血压人群的1-2％。嗜铬细胞瘤临床表现多样，为阵发性高血压、头痛、心悸和出汗，发作间期血压正常。但约有10％嗜铬细胞瘤患者无明显症状。
5.肾动脉狭窄
有一系列研究标明,在年龄大于50岁的高血压患者中12.7％有继发性高血压，而继发性高血压患者中有35％为肾动脉狭窄。肾动脉狭窄中90％源于动脉粥样硬化。多发生于老年、吸烟、有外周动脉疾病等明确动脉粥样硬化疾病、难以解释的肾功能不全患者中。
6.库欣综合征
库欣综合征患者中有70％-90％有高血压。机制除了非选择性的盐皮质激素受体的过度激活以外，尚有睡眠暂停、胰岛素抵抗的因素在内。
7.糖尿病
糖尿病患者的高血压难以控制。可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加、血管平滑肌细胞增生和水钠潴留。
8.其他
甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、大动脉缩窄等，其在难以控制的高血压患者中所占比例较小，临床检测难度小，易被发现。
难治性高血压鉴别
在难治性高血压的诊治中，除根据上述高血压定义确诊，尚需要排除各种其他因素造成的假性难治性高血压，找出真正的难治性高血压。
1.假性高血压
由于测量血压方法不当产生的假性高血压和老年人因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值高于实际的动脉内血压，我们称为假性高血压。测量血压应在安静环境下进行，一般应排空膀胱，至少安静休息5min后再测量，饮咖啡或吸烟者应至少休息30min后再测量。
2.白大衣现象高血压
白大衣现象指患者血压由医护人员测量时升高,而在家中测量或用动态血压仪检测时血压没有那么高或者在正常范围。我们建议使用自测血压及动态血压监测。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，它既能正确评价降压效应，改变治疗依从性，又能增强诊疗的主动参与性。动态血压监测能较敏感地反映实际的血压水平、血压变异性、血压昼夜变化规律，可排除白大衣现象导致的高血压。
3.重视24小时动态血压监测
要作出难治性高血压的诊断，最好进行24小时动态血压监测。若白昼平均血压＞/85mmHg可能比诊所所测＞/90mmHg更为准确。
4.严格合理用药
是否真正按时服用≥3种(含利尿剂)的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的药物剂量是否足够。若未能做到以上几点则应调整用药，当血压仍/90mmHg才能称做“难治”。
难治性高血压治疗策略
难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡总危险。这就要求在提高患者依从性基础上，改善生活方式，制定合理降压方案，个体化实施靶器官保护措施。
1.非药物治疗
难治性高血压应特别强调生活方式的改善，年国际心血管保健会议发表了著名的维多利亚宣言，把健康的生活方式概括为健康的四大基石，即合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。四大基石在难治性高血压领域起到基础治疗作用。
2.病因治疗
对继发性高血压，治疗的基础是解除病因，在病因解除后许多患者血压可以保持正常，达到治愈目的。肾脏或肾血管疾病，可以依据病情选择动脉成形术，手术血运重建，肾移植，肾切除和药物治疗。醛固酮增多症可以行手术治疗或是选择醛固酮拮抗剂和长效钙离子拮抗剂。嗜铬细胞瘤可以手术治疗或是选择α受体阻滞剂降压治疗。皮质醇增多症可以行手术、放射和药物根治病变。主动脉缩窄患者采用血管手术方法。OSAS患者可以行手术治疗或是持续气道正压通气治疗。
3.药物治疗
降压药物治疗的选择应基于血压严重程度，危险因素的存在和心、脑、肾主要器官的损害情况。老年人由于药代动力学的变化和肝肾功能的降低等情况，药物代谢与排泄减缓，药物剂量应相应减少，以避免药物副作用。降压不急于求成，避免降压速度过快及降压幅度过大，影响大脑和冠状动脉的供血以及造成低血压反应。
针对高血压发病机制的多元性,需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、水钠排泄调节系统进行综合干预。将具有血管扩张作用的双氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI/ARB、减慢心率药物的β受体阻滞剂和利尿剂联合使用具有平衡高效的特点。有效的治疗方案应联合不同机制的降压药。在没有禁忌证的前提下,联合使用的三个药物应包括ACEI/ARB、钙拮抗剂和利尿剂。在降压药物中利尿剂对顽固性高血压最为有效,其中氯噻酮的降压疗效优于氢氯噻嗪。
在难治性高血压的治疗中,强调多药联合治疗方案中加用醛固酮受体拮抗剂如依普利酮、螺内酯、阿米洛利。80岁以下老年高血压患者均可选用主要的一线降压药。目前可选用的降压药物种类很多，分成好几类。新的降压药也在不断涌现。应该说多数病人总能找到适合自己的药物，或通过联合治疗使血压达标，较为难治的可逐渐增药4、5种联合降压治疗。但有少数病人降压治疗的效果较差，原因有多方面或原因不明，对这类病人不能强求达标，能使血压稍降对病人也是有利的。况且对脑动脉硬化脑供血不足的，是否必须使血压降至通常意义上的达标也有不同看法。
在高血压患者选用药物上，为了增加降压效果，常常需要两种或两种以上的降压药小剂量联合应用，既可增强降压作用，又可避免毒副作用，并改善患者的依从性。常用的联合如HCTZ(双氢克尿噻)＋ACEI(或ARB)；HCTZ＋BB：CCB+ACEI；CCB＋BB；CCB＋ACEI＋HCTZ＋α受体阻滞剂。小剂量噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂（CCB）较ACEI和β-阻滞剂（β-RA）对老年病人更为有效。对单纯收缩期高血压患者的药物选择应首选小剂量双氢克尿噻和CCB。合并糖尿病或心功能不全时应首选ACEI，对有肾功能衰竭的病人，如果应用ACEI则应监测血钾和血肌酐变化。
调整服药时间在治疗难治性高血压的过程总也占有重要地位。实际上，很多自称能维持2小时的药物的实际作用时间并不能覆盖全天血压，往往需要增加使用次数，患者夜间睡前服用一种抗高血压药物较白天服用可以更大幅度的降低血压，特别是降低夜间血压。
4.肾交感神经射频消融
肾脏交感神经在血管紧张素诱导的高血压中起重要作用，通过射频消融术切断肾脏交感神经，不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。其机理可能就是通过去除肾脏交感神经降低血中儿茶酚胺浓度。目前经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压仍处于探索阶段，目前研究所开展的样本量偏小，研究中的入选标准过于简单,没有排除假性高血压、白大衣高血压等。是否所有顽固性高血压患者都适合接受该手术治疗还不清楚。虽然肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用，但部分学者认为这并不适用于所有高血压患者，尽管有以上不足，但采用介入手段选择性切除交感神经无疑为顽固性高血压的治疗提供了非常好的思路。
5.中医治疗
中医学中虽然没有高血压的记载，但根据其临床表现，将其归属于“眩晕”、“头痛”的范畴，并认为本病的发生主要与情志失调、饮食不节、内伤虚损、先天禀赋有关。这些因素作用于机体，导致肝肾阴阳失调，气血逆乱，血行瘀滞而发病。病久不愈，伤气而致气虚，或年老脏器虚衰，气血亏虚。气虚不能帅血，则鼓动无力，可致血运缓慢，涩滞沉积，在经脉中形成瘀血。本病病机特点以气虚为本，血瘀为标。故治宜益气活血，化瘀通脉。目前国内多项研究表明，中药中多种成分能够有效降压，如黄芪益气生血，当归补血活血，红花、川芎、赤芍、桃仁活血祛瘀通脉，诸药相伍培补元气，活血养血，使气旺血行，瘀消脉通，血压可趋于稳定。
综上所述，老年难治性高血压是临床上常见的问题，如果血压控制不良，应重新审视患者整体健康情况以及临床治疗方案的合理性，并重新调整治疗药物，如重新调整治疗方案后血压仍不稳定可以根据病情考虑使用介入治疗或者中西医结合治疗，在最大限度上减少血液升高所致的各种并发症。随着医药科技的进步，我们期待新的降压药物的出现。
内容转载自医学网
如有任何意见和建议，请加ecg免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
赞赏
当前时间： 
E-Mail: