病例图片干燥综合征与角膜上皮病变伴发

“爱洒眼表，丽挽狂澜”——西南赛区眼表疾病病例沙龙会议纪要

　　为了提高对眼表疾病的诊断、鉴别诊断的能力，同时提高眼表检查及照相的技能，分享相关疑难病例诊治经验，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。经层层严格选拔，年12月7日，西南赛区决赛在重庆万友康年酒店如期举行，三位胜出医师携优胜病例在此进行对决。总决赛由重庆医院的赵敏教授主持。专业评审团医院的医院的邓应平教授组成。

　　该病例由华中科技大学同医院的李贵刚医师提供。患者为52岁女性，主诉“双眼异物感伴视物模糊3年”来诊。患者长时间使用电脑6小时/天，3年前出现双眼干涩不适，伴有视力下降。接受人工泪液、抗生素滴眼液等治疗，症状间断性缓解。近半年来双眼眼干症状加重，伴有口鼻干燥症状。否认风湿性疾病病史，阴雨天手足关节不适。角膜荧光素染色、BUT、Schirmer试验以及泪河高度检测都有典型的干眼表现（图1、2）。全身检查中类风湿因子、C反应蛋白升高。初步诊断患者为双眼干眼，干燥综合征。使用0.3%玻璃酸钠滴眼液（爱丽?0.3）和普拉洛芬滴眼液治疗7天后，症状显著改善，角膜荧光素染色显著降低，上皮明显修复（图3）。李医师总结，0.3%玻璃酸钠滴眼液是一款优质人工泪液，可提供水性及类黏蛋白人工泪液保护，有利于眼表细胞及泪膜的康复，对干燥综合征患者的干眼有良好疗效。

图1.用药前双眼专科检查：角膜荧光素染色符合典型干眼表现，染色评分双眼11分；右眼BUT1s、左眼2s

图2.用药前双眼AS-OCT测量泪河宽度：双眼泪河宽度0.3mm

图3.治疗经过：用药当天及用药第7天角膜荧光素染色

　　在干眼的专家共识中明确指出了干眼诊断的标准，临床上按照此标准比较容易给出干眼的诊断，但是干眼仅仅停留在诊断层面对于临床治疗是没有意义的，其重要之处在于明确干眼诊断后寻找干眼发生的原因。李贵刚医师的这个病例通过详细的病史询问和相关的实验室检查明确了干眼发生的原因是干燥综合征，并且通过局部人工泪液（0.3％玻璃酸钠滴眼液）联合抗炎（普拉洛芬）治疗收到了很好的治疗效果，说明了0.3％玻璃酸钠滴眼液对于重症干眼具有的良好治疗效果。当然，这个病人已经明确了原发疾病，尚需要风湿免疫科协助治疗，这样才能巩固疗效。

　　该病例由华中科技大学同医院姜冬玲医师提供。患者为30岁女性，主诉左眼痛8天。患者佩戴隐形眼镜后，左眼红痛、流泪，分泌物多。外院用利巴韦林，珍珠明目滴眼液等无效来诊。初诊为左眼细菌性角膜溃疡。使用左氧氟沙星、妥布霉素等抗生素大剂量治疗，用药1周左右溃疡控制。但角膜上皮愈合迟缓，角膜病损边缘清晰，以浸润为主，而中央区溃疡较深，边界不清。因此加用0.3%玻璃酸钠滴眼液以促进角膜修复。用药1~2天后，溃疡边缘较前平坦，深度变浅，荧光染色区域变小；3~4天溃疡范围明显缩小至1mm，至第5天溃疡已基本愈合，第10天裂隙灯观察溃疡基本消失（图4）。患者自述眼表刺激症状迅速减轻。姜医师总结，该病例前期大量应用抗生素滴眼，存在药物毒性对眼表的潜在损伤作用。0.3%玻璃酸钠滴眼液除具人工泪液的保湿功能外，可有效减少药物毒性作用，促进角膜上皮迁徙。因此对于细菌性角膜溃疡的恢复期，0.3%玻璃酸钠滴眼液有助于角膜上皮迅速修复。

图4.加用0.3%玻璃酸钠滴眼液后，角膜上皮修复过程

　　眼表的炎症特别是溃疡性疾病在疾病的治疗过程中由于大量对因治疗药物的眼表毒性常常导致溃疡难以愈合，主要的原因就是药物在治疗病因的同时会破坏眼表的微环境，影响泪膜的稳定性，从而导致眼表修复的延迟。姜东玲医师的病例就是一个细菌性角膜溃疡在药物控制细菌后溃疡难以愈合的病例，在这个病例中很好地认识到了溃疡愈合困难的原因，及时采用重建眼表微环境，维持泪膜稳定的药物（0.3％玻璃酸钠滴眼液）使得溃疡很快得到了修复。病例的观察仔细、图片清晰、分析合理，是一篇较好的病例报告。

　　该病例医院的曾君医师提供。患者为75岁男性，主诉双眼眼痛、畏光16天。16天前双眼倒睫矫正术后出现双眼痛，畏光，异物感，自行用药治疗无明显缓解。专科检查见双眼角膜上皮大片缺损，并有双上睑倒睫，睑缘肥厚（图5）。初步诊断为双眼角膜上皮缺损，双眼倒睫矫正术后。给予角膜接触镜+0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗7天后，角膜上皮大部分修复（图6）；取角膜接触镜，拔除右眼倒睫，左眼行倒睫矫正术，用0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗，双眼角膜上皮基本完全修复（图7）。总结该病例，患者经0.3%玻璃酸钠滴眼液+角膜接触镜治疗7天，角膜接触镜去除倒睫的刮擦，由于0.3%玻璃酸钠滴眼液有高保湿、持久润滑、稳定泪膜的作用，促进角膜上皮修复，二者结合治疗对于此类角膜上皮大片缺损治疗效果理想。

图5.用药前双眼角膜上皮大片缺损，荧光素染色阳性

图6.用药1周后，双眼角膜上皮大部分修复

图7.取角膜接触镜，拔除右眼倒睫，左眼行倒睫矫正术，用0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗，双眼角膜上皮基本完全修复

　　角膜上皮的生理修复遵循XYZ理论，一般大致的修复周期为7天。当角膜上皮出现损伤后首先得基底部细胞在纤维连接蛋白和玻璃酸钠的作用下延伸覆盖创面，然后通过增殖逐步形成5-7层的上皮细胞。上皮细胞缺失有许多原因，其中机械性损伤是主要原因之一。曾君医师报告的病例洗双眼倒睫手术后出现的上皮缺损，其发生原因可能是手术创伤，倒睫，术后治疗不正规，加之年龄大愈合较为困难。该病人在采用0.3％玻璃酸钠滴眼液治疗一周左右上皮缺损就基本愈合，二周时上皮基本恢复正常，充分说明了该类药物强大的促进上皮修复的作用。

　　除三位年轻医师的精彩病例，在场专家也做了精彩的讲座。医院的陈百华教授就高浓度玻璃酸钠在干眼中的临床应用做了系统详尽的介绍。从5例具体而典型的病例出发，陈教授分析了与干眼相关的疾病及可能的诱发因素，系统描述了干眼治疗过程中各种人工泪液的特性和选择，并从人工泪液类用药的舒适度、角结膜上皮修复情况等方面介绍了0.3%玻璃酸钠滴眼液的优越性。各类角膜炎、角膜变性和营养不良、外伤、干眼等常见眼表疾病均是角膜上皮功能障碍（CED）的危险因素，医院的邓应平教授就角膜上皮病变的临床特点和治疗进行深入探讨，全面系统的讲解了CED的危险因素、常见类型和治疗方案，指出人工泪液治疗的必要性和高浓度玻璃酸钠的优越性，强调眼表微环境的维护需得到重视，角膜上皮功能障碍可防、可治，合理选择用药是关键环节。重庆医院的赵敏教授就裂隙灯的使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医师提供了宝贵的经验。

来源：《国际眼科时讯》编辑部

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