老年高血压患者24小时动态血压变化及影响

　　一、老年高血压患者24小时动态血压变化

　　老年高血压患者24小时动态血压变化与年轻人的血压的变化不同。其特点是收缩期血压在白昼、夜间、24小时平均值明显增高，而舒张期血压在白昼、夜间、24小时平均值轻度增高，脉压差增大，血压昼夜节律存在，呈“杓型”曲线，血压负荷SBP＞80%，DBP＜20%，动态动脉僵硬指数增加。部分老年人呈单纯收缩期高血压，24小时动态血压变化特点是收缩期血压在白昼、夜间、24小时平均值明显增高，而舒张期血压在白昼、夜间、24小时平均值正常，脉压差增大（图1），血压昼夜节律存在。有些老年人有夜间高血压和隐匿性高血压，前者24小时动态血压变化特点是血压昼夜节律消失，呈“反杓型”，夜间平均血压与白昼平均血压相当，血压负荷DBP明显增加（图2）；后者24小时动态血压变化特点是休息时血压正常，活动时血压明显增高，血压昼夜节律存在，血压变异增大。还有不少老年人存在白大衣高血压，24小时动态血压呈现诊室高血压，日常24小时血压正常（图3）。还有个别患者有继发性高血压，在24小时动态血压监测中发现一过性剧烈头晕症状发生时，监测到血压突然急剧增高所致，收缩压≥mmHg，甚至高达≥mmHg，提示内分泌疾病所致。

　　二、老年高血压患者血压影响因素

　　老年高血压的影响因素有：年龄增长、动脉硬化、器质性疾病、各种代谢综合征以及自主神经功能异常改变等。在24小时动态血压监测中，这些因素应该予以注意。比如：动脉硬化或动脉炎症导致两上臂血压值相差大，应该测量血压值高的上臂；老年房颤患者比例高，测量舒张压值偏高；自主神经功能异常可以造成餐后低血压、体位性低血压等状况；夜间血压升高的患者要考虑伴有前列腺肥大，睡眠呼吸暂停的老年患者，有睡眠片段化这种情况下，可能降低动态血压预后的意义。老年高血压动态血压变化的特点是随着年龄的增加，压力反射衰竭、动脉刚性增加和基础疾病靶器官损害导致的，易于发生心血管事件。

　　在老年高血压的治疗中，ACCF/AHA老年高血压专家共识提出的老年高血压的降压目标为：无并发症的老年高血压患者，血压应降为＜/90mmHg；伴有心衰并发症的老年高血压患者血压应降为＜/80mmHg；伴糖尿病的老年高血压患者血压应降为＜/80mmHg；伴代谢综合征的老年高血压患者血压应降为＜/90mmHg；伴慢性肾脏病的老年高血压患者血压应降为＜/80mmHg。我国5年版《中国高血压防治指南》将老年人降压目标确定为收缩压降至mmHg以下，如能耐受可进一步降低。年版指南提出老年患者应将血压降至/90mmHg以下。

　　年发表的FEVER研究显示：非洛地平缓释片可显著降低老年高血压患者卒中风险44%。适当的降压治疗使得老年人的卒中、冠心病、心衰的发病率都有不同程度的下降。观察治疗效果是否达标，不仅可以用诊室血压，24小时动态血压监测有其独特优势。不仅观测收缩期血压在白昼、夜间、24小时平均值是否降到正常范围，脉压差是否减小，血压昼夜节律是否改善；还可以观测血压变异、晨峰血压、血压负荷和动态动脉硬度指数，有助于调整用药。老年高血压患者拥有更大的血压变异性，如果不使用ABPM评估降压效果，可能错误地使用降压药物过度降低患者的血压。临床治疗中，部分老年高血压发生头晕是体位性低血压造成。应用动态血压监测可以发现其头晕的原因不仅仅是血压增高，还存在着用药不当导致的低血压反应。

　　我国高血压的主要并发症是脑卒中，其发病率为/10万，是冠心病事件发病率的5倍。随着年龄的升高，脑卒中的死亡率也逐渐升高。《ESH/ESC动脉高血压管理指南》指出：24小时动态血压与高血压患者左室肥厚、颈动脉内膜中层厚度增加和心血管病发生、死亡相关性比诊室血压密切。在预后研究显示24小时动态血压与脑卒中的相关比诊室血压更密切，24小时收缩压与致命和非致命性相关心血管事件和/或总死亡率密切程度比诊室血压高。临床上动态血压昼夜节律呈“超杓型”的患者发生脑卒中风险增加，这些发现为老年高血压患者预后预测提供了新的手段。

　　三、动态血压监测与血压管理

　　我院在0年开始探索远程心脏监测在心血管病防治中的应用，2年成立了远程监测中心，开始24小时值班，不间断为广大院外患者提供心电监测服务。共建立了36个分站，服务了全省数十万患者，得到政府、社会各界和患者的好评。8年开展远程动态血压监测项目，为社区高血压管理提供数据。患者在社区佩戴监测仪器，回家居住，监测结束后将数据发送到我院远程中心，经过远程中心医师分析出具报告。监测结果发送到社区管理高血压患者的医师手中，帮助他们系统观察患者的血压变化数据，及时调整用药；监测结果发送到患者手中，帮助他们了解自己血压呈动态变化以及变化程度。

　　经过实践，我们体会到远程动态血压监测技术有效、实用，监测的动态血压数据准确，运营模式便捷。首先，节约了社区医师看病时间，也完善了管理数据，避免了盲区，受到社区医师欢迎；其次，对于高血压患者，经过动态血压监测，提高了对血压动态变化的认识，知晓了自己血压变化的规律，用药的主动性、医嘱的依从性大大提高，并能主动配合改善不良生活嗜好；特别对于老年高血压患者，平素自己在家监测血压并记录下来，由于年龄大、眼睛花、手发抖的情况，测量和记录常有差错。经过远程动态血压的检查，有准确连续的血压数据参考，了解血压波动，有社区医师、护士的帮助，因人而异，个体化治疗，疗效提高，得到患者和家属的好评。远程动态血压监测技术推广到社区，使得医疗资源合理分布，避医院就诊的拥挤、排队、焦虑、耗时，提高了社区高血压管理水平和效率。

来源：《高血压通讯》年12月第6期