减少软组织创伤的牙体预备方案全瓷贴面

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牙体预备的全过程都会对软组织的健康和美观有一定的影响，尤其是修复体边缘位于龈下或者齐龈时。诊断介导下的牙体预备，必须遵循一些指导原则。牙科技师希望修复医生在牙体预备中能为他们提供尽可能多的修复空间，但修复医生在牙体预备时应尽可能多地遵循牙齿结构保存的理念，以免伤及牙髓，影响牙齿活力或者违背生物力学原则。最终的临床目标包括两点：①从生物力学和牙周角度出发，保守地进行牙体预备，以保留健康的龈牙复合体；②在不违背生物学和生物力学原则的同时，尽可能地创造一种功能持久并且满足所需美学要求的修复体。诊断蜡型可以指导治疗并向临床医生和患者提供最终修复的效果，一般来说诊断蜡型与口内的诊断饰面一起使用，用于指导前牙美学区全瓷贴面牙体预备和复杂的大面积修复的牙体预备。在本文中，我们通过全瓷贴面案例讨论并演示牙体预备过程中保持软组织健康与美观的软组织管理技术和流程，特别针对美学区域。主编（美）阿里尔·罗杰斯基主译吴润发病例1这是一例因继发龋而失败的全瓷贴面病例，在前伸运动时，可以观察到患者存在上颌前部肥厚的软组织和龈缘水平不理想、龈乳头发炎、下颌前牙变色、下颌尖牙和前磨牙牙釉质发育不良的问题（图1a）。下颌前牙计划用全瓷贴面修复。至于上颌是用贴面还是全瓷冠修复，将会于下一次的复诊时在拆除失败的贴面后，根据剩余牙体的情况决定。根据初始的诊断蜡型在口内翻制复合树脂诊断饰面，经过口内试戴，患者对诊断饰面的效果满意后，佩戴诊断饰面取模翻制的石膏模型，该模型可以用于指导去骨冠延长术，并为后续的修复程序提供参考和指导（图1b、c）。下颌侧切牙冠延长术后6个月，按照诊断蜡型在口内翻制复合树脂诊断饰面，这个mock-up兼具临时修复体的功能，还能在下颌瓷贴面预备过程中体现其美学预评估功能（图1d）。采用LVS4高速金刚砂车针（BrasselerUSA）来制备和精修预备体的终止线。在下颌最终预备体的唇面观中，可以看到预备体有明确的浅无角肩台终止线，软组织也很健康（图1f）。术者选择对戴着原有瓷贴面的上颌前牙直接进行新的牙体预备（图1g）。磨除了一定的瓷贴面后，可以在失败的瓷贴面下方看到继发龋，术者选择采用氧化锆全瓷冠修复上前牙（图1h）。上颌腭侧终止线位于龈上（图1）。唇侧及近远中邻面预备体的终止线采用牙龈保护车针将其预备到龈下0.5~1.0mm（图1j）。唇面观可以看到牙龈保护车针有效地保护了周围牙龈，仅有极小的损伤（图1k）。注意，在唇面和舌侧面，车针和手机都与预备体的轴面略微成一定角度（图1l）。预备体的终止线及各轴面均用12刃钨钢车针抛光，可以保护软组织损伤（图1m）。用热塑片在诊断饰面翻制的模型上制作一个导板，用来检查修复材料的空间和牙体预备的情况（图1n）。最终完成的氧化锆全瓷冠预备体的唇面观（图1o）。图1前牙美学区全瓷贴面修复过程牙釉质的厚度在全瓷贴面的治疗设计和牙体预备设计中，除了应该符合前面讨论过的指导原则外，牙釉质厚度也是一个关键的因素。全瓷贴面能否成功而且耐用，与是否有足够的牙釉质提供粘接面直接相关。许多临床研究表明，当贴面与牙釉质粘接在一起（至少50%与釉质粘接），且预备体终止线位于龈上的釉质层时，这些贴面的存留率很高，是非常成功的修复。此外，磨牙症和死髓牙会增加贴面的失败率，同时吸烟者修复体边缘变色的概率更高。为了提高全瓷贴面的远期成功率和存留率，临床医生应该将牙弓中不同牙位的牙齿以及牙齿不同位置的平均釉质厚度熟稔于心。牙釉质厚度可能随着年龄增长而降低，而且不同人种之间可能有所差异。一般来说，上颌中切牙的唇面中部平均牙釉质厚度为0.9mm，颈部平均牙釉质厚度降至0.3mm，甚至更少。因此在本就不多的牙釉质的基础上，在牙齿颈部就更难预备出在釉质范围内浅的无角肩台。因此推荐临床医生将诊断蜡型翻制成复合树脂mock-up，也叫作美学预评估临时修复APT（aestheticpre-evaluativetemporary，APT），以形成适当的修复空间并最大限度地减少磨牙量。前牙切端预备设计关于前牙切端预备设计文献中并没有共识，有些研究表明开窗型和对接型的预后都优于包绕型。此外如果包绕型的舌侧肩台延伸到了舌面窝将增加瓷裂的风险，因为在这一区域拉应力将集中在修复体上。尽管如此，一些研究表明，在断裂韧性方面包绕型更具优势。然而，用对接型设计比使用包绕型设计更保守，更有利于保存牙体组织。对接型设计的预备体龈方向将呈凸面状，贴面就位的方向应该先唇侧再舌侧，这种就位方式将进一步保存可用于粘接的釉质面积。而包绕型设计的贴面或者传统的全冠就位方式是采用龈向就位，这种就位方式将使得可用于粘接的釉质面积降低。龈上边缘理想的情况下，瓷贴面的终止线应位于龈上，这样才能达到“隐形眼镜效果”，即类似隐形眼镜与眼睛的虹膜可以相融合，从外观上难以分辨的效果。同样的，这个原理也可用于全瓷贴面。当全瓷贴面与牙齿粘接后，能够与牙齿结构达到光学效果上的融合，肉眼难以分辨。为了达到这个目的，牙齿颈部不能变色，这样才可以用半透明的光固化复合树脂水门汀将半透明的全瓷贴面粘接在牙颈部半透明的牙釉质上（图3）。正是由于预备体终止线设计成浅的无角肩台，使得瓷贴面、树脂水门汀与牙釉质三者将融为一体，因此，牙齿预备的终止线与全瓷贴面边缘之间的交界面将变得不可见，即使患者是高笑线也无须担心。除此之外，这种终止线设计还有可以防止在制作临时修复或者印模制取的时候伤及软组织，还能提高瓷贴面的远期粘接效果，因为健康的牙龈使得粘接时的隔湿变得更加简单容易。图3a为全瓷贴面的预备采用龈上边缘。b为预备体终止线、树脂水门汀以及瓷贴面三者很好地融为一体达到“隐形眼镜效果”正如GerardJ.Chiche在年与笔者私下交流时推荐的那样，使用双砂粒高速车针进行终止线的制备（LVS3和LVS4，BrasselerUSA），对软组织损伤最小。粗粒金刚砂车针（绿色条纹）用于制备牙齿的唇面，而细粒度的金刚砂车针（红色条纹）则用来定肩台并将其精修成一个非常浅的无角肩台（宽度0.3mm）（图4）。电动马达手机大大提高了临床医生对于肩台制备的控制度，更容易沿着龈缘的扇贝形形态稳定地制备出连续且光滑的预备体终止线，因为电动马达高速手机的速度可以精确地降到r/min。此外，另一个小技巧就是在牙体预备时关掉水，让助手喷气，偶尔喷水以清除牙体制备时产生的碎屑，这样能制备出一个干净利落的终止线。临床医生在备牙时不应向车针施加压力，而且必须不断地沿着龈缘的形状移动，就像用一根非常细的笔画出一条非常细的线。图4LVS3和LVS4高速车针，请注意车针的尖端是细砂用于制备浅无角肩台，而车针中上部都为粗砂用于进行牙体唇面的预备未来我们将继续推送“全瓷贴面终止线预备”的其他内容，敬请