李远征ACS合并慢性肾病患者

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患者类型

√慢性肾病患者（CKD）

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄：80-89岁91心率：70-89（次/min）：9动脉收缩压：-mmHg10肌酐水平：2.00-3.99mg/dL21Killip评级：Class心肌酶水平升高：否0ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：31%9血肌酐清除率：≤15Ml/min28收缩压：-mmHg5心率：≤70次/min6性别：女8是否心力衰竭：是7既往血管疾病：是6糖尿病：是6得分：极高危（76分）

本病例抗血小板策略的重点

●CKD是ACS预后不良的独立危险因素，CURE研究显示，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险。

援引指南或证据

●CURE研究显示，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险。

病史资料（女，83岁）

就诊时间：年10月11日。

主诉：间断胸闷憋气10年，加重5天。

现病史：患者10年前出现胸闷憋气，诊断冠心病，间断口服阿司匹林，硝酸酯治疗，4个月前再发胸闷憋气，于我科行冠脉造影，三支病变，前降支行PCI置入支架3枚，术后患者服用阿司匹林加氯吡格雷双抗治疗，5天症状加重，目前为进一步诊断就诊于我院。

危险因素：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病，糖尿病，高脂血症，反流性食管炎，肾功能不全。

体格检查：发育正常，营养良好，神志清楚，表情自然，全身及粘膜无黄染，未见皮疹，未见皮下出血，全身表浅淋巴结未触及肿大，胸腔对称无畸形，胸骨无叩痛，肺部双侧呼吸运动对称，胸式呼吸正常。

实验室检查：KillipⅡ级。

入院心电图：窦性心律，ST-T段改变。

彩色超声诊断报告：左房增大，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低。

术前用药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；

造影及手术过程

造影结果：冠脉起源正常，分布呈右优势型；冠脉走行区可见钙化影；LAD近中段可见70%~85%弥漫性狭窄，远段可见50%~70%管状狭窄；D1开口-近段50%~90%弥漫性狭窄，D2开口-中段50%~80%弥漫性狭窄；LCX中-远段80%~95%弥漫性狭窄，OM开口-近段70%~80%弥漫性狭窄；RCA全程可见钙化，开口-远段50%~90%弥漫性狭窄，PDA开口-远段70%~90%弥漫性狭窄，PLA近段50%~70%弥漫性狭窄，以上血管前向血流均为TIMI3级。

手术过程：经动脉鞘管送6FEBU3.5指引导管至LCA开口，送BHW导丝至LAD远段，沿BHW导丝送Consair微导管至LAD远段，撤出BHW导丝，沿Consair微导管送Rotawire旋磨导丝至LAD远段，撤出微导管，选择RotalinkBurr1.5mm旋磨头以16-18万转旋磨LAD近中段病变3次，用微导管交换成BHW导丝至PDA远段，连接Extension导丝，撤出微导管，沿BHW导丝送SPRINTER2.0×15mm球囊至LAD近中段病变处，以12atm×10sec扩张。沿BHW导丝送Flextome2.5×6mm切割球囊至LAD近中段病变处，以6-8atm×10sec扩张4次。沿BHW导丝送XIENCEXpedition3.0×38mm支架至LAD近中段病变处，定位准确后以10-12atm×10sec扩释；沿BHW导丝送NCSPRINTER3.0×15mm球囊至LAD支架内，以12-20atm×10sec×4扩张，复查造影示支架贴壁良好，未见夹层，前向血流TIMI3级。

术后给药情况：阿司匹林肠溶缓释片mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀20mgqn；单硝酸异山梨酯20mgbid；盐酸曲美他嗪片20mgtid；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；阿卡波糖片50mgtid；盐酸二甲双胍片5gtid。

病例总结

高龄ACS合并肾功能不全患者，血栓和出血风险较高，并且支架术后患者抗栓治疗需平衡出血和血栓的风险，氯吡格雷在高龄合并肾功能不全患者抗血小板治疗过程中出血风险低，安全性高。

用药体会

ACS合并慢性肾病患者使用抗血小板治疗中双抗阿司匹林加氯吡格雷进行治疗，高龄患者应考虑出血与缺血的平衡，氯吡格雷安全性高，出血风险低。

医院及科室介绍

中医院成立于年，隶属于世界五百强企业——中国航空工业集团公司，历经四十余年发展，医院已成为集医疗、教学、科研、预防为一体的医院、航空医院、北京市北苑地区医疗中心、联合国儿童基金会和国家卫计委联合授予的“医院”、医院协会授予的“医院”、北京市卫生局授予的“医院”、北京市首批社会医疗保险定点医疗机构、医院、中国医医院、北京中医药大学和四川大学华医院。心血管内科是我院重点科室，集医疗、科研、教学、咨询于一体，技术力量雄厚，医疗设施先进，治疗水平精湛。年住院患者0余人次，抢救危重症患者数百例，门诊患者1万余人次，导管室每年完成心脏疾病诊治手术余台次，并为介入治疗患者提供优质的医疗服务。心血管内科现有医护人员36人，医生16人，其中主任医师1人，副主任医师4人，具有博士学位1人，硕士学位11人；护理人员20人，其中主管护师3人，护师5人，护士12人。科室位于内科住院楼五层，现有床位56张，医疗环境整洁、舒适，由普通病房、CCU病房、导管室、动态心电图室、心功能室、心内科门诊、心内科试验室组成。拥有国内外先进的大型X光机、多导生理记录仪、运动平板机、动态心电血压监测仪、中央监护系统、心电遥测监护及除颤仪等设备。心血管内科收治各种急症、重症心血管病人，包括急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭病人、高血压病患者等，开展冠状动脉支架置入术、心律失常射频消融术、永久起搏器置入术介入治疗，开展冠心病复杂病变、复杂性心律失常的治疗和研究，手术成功率高，治疗疗效好。介入导管室是以心血管造影检查及介入治疗为主的诊疗科室。拥有目前国内最为先进的数字化心血管造影机，设备完善先进的导管室，为社会提供优质的服务平台。目前已开展冠状动脉造影，冠状动脉支架植入术，冠状动脉球囊扩张术，肾动脉狭窄球囊扩张术及支架置入术，心脏起搏器植入术，电生理检查及射频消融术，治疗效果好。医疗特色：冠心病诊治：心内科一直致力于冠心病诊断及治疗的规范化，药物及非药物治疗措施临床应用的合理化和一级、二级预防观念的普及化。开通急性心肌梗死“绿色通道”，在冠心病的诊断、药物治疗方面及介入治疗方面积累了丰富经验。心律失常诊治：在诊断方面以心电图、动态心电图、食道电生理及心内电生理检查为技术特点；在治疗方面，开展了射频消融术，心脏起搏器、植入型心律转复除颤器(ICD)、三腔起搏除颤器(CRTD)技术。年3月，首次应用非接触心内膜激动标测EnSite系统，通过三维导航精确定位消融靶点，为一例20年频发室早患者成功实施了射频消融手术，填补了我院心脏电生理领域的一项空白。高血压诊治：有完善的检查手段，对各种继发性高血压进行诊断并指导治疗。将动态血压监测技术广泛应用于临床检测，对诊断原发和继发性高血压和指导临床药物治疗具有重要的作用。在原发性高血压的药物治疗和危险因素控制方面积累了丰富的经验。心力衰竭诊治：开展了NT-proBNP对心力衰竭诊断、病情判断和预测的应用研究。对重症和特殊类型的心力衰竭患者可进行有创血液动力学监测，以指导抢救治疗。对难治性心力衰竭能通过植入心脏同步化再治疗起搏器干预，通过控制危险因素对心力衰竭进行早期干预，提高患者生活质量，降低住院率，延长患者生命，减少心血管终点事件的发生。心肌病诊治：依靠临床症状，借助X线、心电图、超声心动图等检查，对扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病进行明确诊断和分型，通过基因检测，对心肌病的家族聚集性筛查，逐步开展介入化学消融治疗肥厚性心肌病。

医师介绍

李远征，医院心内科副主任医师。擅长高血压，冠心病，急性心肌梗死治疗。

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